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Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé
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QUESTION Un neurostimulateur implanté en cas de CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) peut-il faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire via la prestation 683093-683104 ? RÉPONSE Non, un neurostimulateur implanté en cas de CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) ne peut pas faire l'objet d'une intervention de l'assurance via la prestation 683093-683104. QUESTION Les quatre prestations suivantes peuvent-elles être attestées à l'occasion de la prestation 684375-684386 « Stimulateur cardiaque de remplacement, y compris l'adaptateur » ? 685731-685742 * Electrode endocardiale unipolaire implantable pour la prestation 684530-684541 * U 598 685753-685764 * Electrode endocardiale bipolaire implantable pour la prestation 684530-684541 * U 598 685775-685786 * Electrode myocardiale implantable pour la prestation 684530-684541 * U 598 685790-685801 * Electrode endocardiale single-pass implantable pour la prestation 684530-684541 * U 814 RÉPONSE Etant donné que la prestation 684375-684386 a été créée uniquement pour distinguer le premier stimulateur cardiaque du stimulateur cardiaque de remplacement, les prestations 685731-685742, 685753-685764, 685775-685786 et 685790-685801 peuvent être attestées à l'occasion de la prestation 684375-684386 « Stimulateur cardiaque de remplacement, y compris l'adaptateur ».
QUESTION Un neurostimulateur implanté en cas de "cluster headache" peut-il faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire via la prestation 683093-683104 ? REPONSE Non, un neurostimulateur implanté en cas de "cluster headache" ne peut pas faire l'objet d'une intervention de l'assurance via la prestation 683093-683104.
QUESTION Le § 8, E., de l'article 35 de la nomenclature prévoit une intervention annuelle de maximum 400 euros dans le coût de la prestation 683712-683723 relative à la réparation du processeur vocal d'un implant cochléaire. 1. Comment doit-on interpréter la notion d'intervention annuelle ? 2. Pour la période comprise entre le 1er juin 2006 (date d'entrée en vigueur de la disposition susmentionnée) et le 31 décembre 2006, soit 7 mois, le montant de 400 euros peut-il être totalement attesté ou doit-on attester ce montant au prorata, soit au maximum 7/12e ? REPONSE 1. Le § 8, E., de l'article 35 de la nomenclature doit être compris comme valant par année civile; 2. Pour la période comprise entre le 1er juin 2006 et le 31 décembre 2006, le montant de maximum 400 euros peut être totalement attesté.
QUESTION Est-ce que, pour la prestation 683874-683885, le forfait peut être attesté « par système utilisé », « par procédure » ou « par session opératoire » ? REPONSE La prestation 683874-683885 ne peut être attestée qu'une fois par session opératoire.
QUESTION Peut-on facturer deux fois la prestation 683653-683664 si des stents sont utilisés lors de la revascularisation d'une artère contralatérale et de l'autre axe anatomique durant une seule session opératoire ? Peut-on facturer deux fois la prestation 683653-683664 si des stents sont utilisés lors de la revascularisation des artères de 2 axes anatomiques durant une seule session opératoire ? Dans le libellé de la prestation 683653-683664 que faut-il comprendre par « autre axe anatomique » ? REPONSE Dans ces situations, la prestation 683653-683664 ne peut-être facturée qu'une seule fois. Par « autre axe anatomique » il faut comprendre un autre axe artériel ou la présence d'une articulation entre deux artères.
QUESTION Avec quelles prestations peut-on cumuler la prestation 683653-683664 ? REPONSE La prestation 683653-683664 peut uniquement être cumulée avec les prestations 683616-683620 et 683631-683642.
QUESTION Quelle prestation peut-être attestée lors du remplacement du dispositif de fixation (abutment) d'une BAHA ? 685952-685963 Implants utilisés lors du placement d'une prothèse auditive avec ancrage osseux dans l'os temporal, premier point de fixation, y compris tous les accessoires. REPONSE La prestation 685952-685963 peut-être prise en compte lors du remplacement du dispositif de fixation (abutment) d'une BAHA.
QUESTION De quelle manière convient-il d'attester le remplacement d'un cathéter utilisé avec une pompe implantable dans le cadre de la prestation 683071-683082 ou 683152-683163 ou 683174-683185 ou 683196-683200 ? REPONSE Lors du remplacement d'un cathéter utilisé avec une pompe implantable, il convient d'attester la prestation adéquate (683071-683082 ou 683152-683163 ou 683174-683185 ou 683196-683200 selon le type de pompe) ainsi que le code d'identification propre au cathéter.
QUESTION Comment peut-on rembourser une partie à remplacer de l'appareil, qui est placé pour le traitement d'affections vésicales neurogènes spastiques consécutives à une lésion irréversible de la moelle épinière et pour lequel un remboursement est prévu via la prestation 684154-684165 de l'article 35 de la nomenclature ainsi que la liste correspondante de produits admis pour le remboursement ? REPONSE La partie de l'appareil qui doit être remplacé peut être remboursée via la prestation 684154-684165 et le code d'identification attribué à l'appareil complet. Le remboursement se limite au prix de la facture.
QUESTION De quelle manière doit-on interpréter la règle d'application de la prestation 689054-689065 « Le remboursement du ciment utilisé lors du placement d'une prothèse de cheville est limité à maximum un sachet » ? REPONSE Le remboursement du ciment utilisé lors du placement d'une prothèse de cheville est limité à maximum 1 unité de 20 g.
QUESTION Comment peut-on rembourser une partie à remplacer d'un sphincter urinaire artificiel implanté, composé d'une manchette gonflable, d'une pompe avec système de contrôle et d'un réservoir régulateur de pression et pour lequel un remboursement est prévu via la prestation 684036-684040 de l'article 35 de la nomenclature et via la liste correspondante de produits admis pour le remboursement ? REPONSE La partie à remplacer d'un sphincter urinaire artificiel implanté peut être remboursée via la prestation 684036-684040 et le code d'identification attribué au sphincter complet. Le remboursement se limite au prix de la facture. Cependant, si la partie à remplacer tombe sous les conditions de garantie, aucun remboursement n'est prévu.
QUESTION Peut-on attester une prestation relative aux plaques et vis pour la reconstruction des os crâniaux lorsqu'il s'agit d'une reconstruction du visage ou de la mâchoire ? REPONSE Oui, les prestations relatives aux plaques et vis pour la reconstruction des os crâniaux à savoir les prestations 736013-736024, 736035-736046, 736050-736061, 736072-736083, 736094-736105, 736116-736120, 736131-736142, 736153-736164, 736175-736186 et 736190-736201 peuvent être attestées pour la reconstruction du crâne, visage et/ou mâchoire.
QUESTION Comment peut/peuvent être facturé(s) un ou plusieurs bare metal stent(s) lors de l'exécution d'une intervention coronaire percutanée avec placement au minimum d'un ou plusieurs drug eluting stent(s) à l'occasion de la prestation 589013-589024 pour les indications prévues au § 11ter de l'article 35 de la nomenclature des prestations de soins de santé ? REPONSE Lors de l'exécution d'une intervention coronaire percutanée avec placement au minimum d'un ou plusieurs drug eluting stent(s) à l'occasion de la prestation 589013-589024 pour les indications prévues au § 11ter de l'article 35 de la nomenclature des prestations de soins de santé, un ou plusieurs bare metal stent(s) est/sont compris dans la prestation 680315-680326.
QUESTION Les fils de guidage, la gaine d'introduction et le dispositif de gonflage utilisés à l'occasion de la prestation 589455-589466 peuvent-ils être attestés via la prestation 685355-685366 à côté des cathéters de dilatation, du matériel de fenestration ou de septation, du matériel d'occlusion et des implants ? REPONSE Oui, les fils de guidage, la gaine d'introduction et le dispositif de gonflage utilisés à l'occasion de la prestation 589455-589466 peuvent être attestés via la prestation 685355-685366 à côté des cathéters de dilatation, du matériel de fenestration ou de septation, du matériel d'occlusion et des implants.
QUESTION Lorsque 2 prothèses de disque lombaire (ou plus) sont placées lors de la même intervention, peut-on attester la prestation 735792-735803 ? REPONSE Non, la prestation 735792-735803 ne peut être attestée. Lorsque plusieurs prothèses de disque lombaire sont placées lors de la même intervention, il n'y a aucune intervention de l'assurance maladie obligatoire vu que, dans ce cas, le patient ne satisfait pas aux critères d'inclusion et d'exclusion prévus.
QUESTION Peut-on attester la prestation 735792-735803 en cas de remplacement d'une prothèse de disque lombaire ? REPONSE En cas de remplacement partiel (remplacement de l'insert ou du noyau en polyéthylène), la prestation 735792-735803 peut être attestée ainsi que le code d'identification attribué à l'ensemble de la prothèse totale de disque lombaire. L'intervention reste cependant limitée au prix de la partie en polyéthylène suivant la facture. La prestation ne peut pas être attestée en cas de révision totale car le gold standard en cas de révision est l'arthrodèse.
QUESTION Peut-on attester la prestation 735792-735803 en cas de remplacement d'une prothèse de disque lombaire ? REPONSE En cas de remplacement partiel (remplacement de l'insert ou du noyau en polyéthylène), la prestation 735792-735803 peut être attestée. L'intervention reste cependant limitée au prix de la partie en polyéthylène comme repris sur la liste des produits admis. Le code d'identification attribué à la partie en polyéthylène doit être utilisé. La prestation ne peut pas être attestée en cas de révision totale car le gold standard en cas de révision est l'arthrodèse.
QUESTION Les quatre prestations suivantes peuvent-elles être remboursées lorsqu'elles ne sont pas attestées en même temps que le stimulateur cardiaque (prestations 684530-684541, 684375-684386 et 684655-684666) ? 685731 685742 685753 685764 685775 685786 685790 685801 REPONSE Les prestations 685731-685742, 685753-685764, 685775-685786 et 685790-685801 peuvent être remboursées lorsqu'elles ne sont pas attestées en même temps que les prestations 684530-684541, 684375-684386 et 684655-684666 à condition que l'électrode attestée soit raccordée à un boîtier déjà en place afin d'obtenir un appareil fonctionnel.
QUESTION De quelle manière doit-on compter le poids du ciment utilisé en orthopédie (689054-689065) et en neurochirurgie (683955-683966 et 683970-683981) ? REPONSE Le poids du ciment des prestations 689054-689065, 683955-683966 et 683970-683981 est calculé en prenant en compte uniquement la poudre sèche. Les solvants n'entrent pas en ligne de compte. Il ne s'agit donc pas du poids du mélange.
QUESTION Les prestations 736831-736842, 736853-736864 et 736875-736886 peuvent-elles être attestées plusieurs fois si plusieurs fixateurs externes sont utilisés simultanément ? REPONSE Oui, ces prestations peuvent être attestées plusieurs fois à condition que les différents fixateurs soient placés à différents endroits du corps.
QUESTION Comment fait-on la différence entre les 2 prestations suivantes : REPONSE Si la taille (diamètre) du produit est inférieure à 35 mm, il doit être considéré comme un implant de surface pour un remplacement partiel du cartilage articulaire. Si la taille (diamètre) du produit est supérieure ou égale à 35 mm, il doit être considéré comme une prothèse céphalique.
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