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Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé
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QUESTION Une sangle de Glisson (système de traction) est-elle cumulable avec un collier ? REPONSE Dans le cas présent, le cumul peut être autorisé; il s'agit en effet de deux articles préfab du même groupe et donc de la même topographie mais ayant des fonctions différentes.
QUESTION Le collier cervical de « Push » est-il considéré comme un colllier en mousse ou comme un collier de type Schanz ? REPONSE Le collier cervical de « Push » doit, par assimilation, être tarifé sous la prestation n° 645175 Collier souple... T 26,15.
QUESTION Comment faut-il tarifer un corset de type « OVALE » ? REPONSE Le corset de type « OVALE » doit être tarifé sous le numéro de prestation 645654 O.L.S. d'appui, de correction passive (type BOB)... T 325,77. Le corset peut être cumulé avec la prestation 646590 Pelote pneumatique pour corset... T 77,75.
QUESTION La pelote pneumatique gonflable peut-elle être combinée avec un appareil sur mesure ? REPONSE La prestation n° 646590 Pelote pneumatique pour corset... T 77,75 ne peut pas être cumulée avec une prestation « sur mesure », sauf avec l'accord préalable du médecin-conseil, comme le prévoit l'article 29, § 4, de la nomenclature, pour le cumul des appareils préfabriqués et des appareils sur mesure.
QUESTION a) Comment doit-on tarifer un appareil de genou Lennox Hill ou Donjoy sur mesure ? b) Comment doit-on tarifer un CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II sur moulage qui n'est pas confectionné dans son propre atelier ? REPONSE a) Les appareils de genou Lennox Hill et Donjoy sont des articles préfabriqués; ils doivent donc être tarifés comme tels sous les numéros réservés aux articles préfab. Lesdits appareils ne peuvent jamais être tarifés comme des articles manufacturés. b) Les appareils CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II et les produits analogues sur moulage doivent être fournis et tarifés comme des articles préfab.
QUESTION Accessoires et suppléments pour orthèses de paraplégique pour un membre ou les deux ? REPONSE Les accessoires se rapportant à un membre sont tarifés une fois par membre.
QUESTION Sous quel numéro de code tarifie-t-on un Sarmiento brace pour la jambe ? REPONSE Le Sarmiento brace est un appareil préfabriqué et doit être tarifé sous le numéro de prestation 647334 Fracture bracing... T 458,34.
QUESTION Après une opération du genou, un appareil de genou est placé et attesté sous le numéro de code 647614 Appareil de genou avec segment-cuisse et mollet, à charnière réglable (BIII 1)... T 230,07. Chez certains patients, quelques mois après la délivrance de l'appareil, le médecin prescrit un appareil définitif attestable sous le numéro de code 647592 Appareil de genou robuste avec structure fixe prenant toute la circonférence de la cuisse et du mollet, à charnières, réglable ou non (BIII 1)... T 575,17. REPONSE Les prestations nos 647592 Appareil de genou robuste, avec structure fixe prenant toute la circonférence de la cuisse et du mollet, à charnières, réglable ou non (BIII 1) . . . . . T 575,17 et 647614 Appareil de genou avec segment-cuisse et mollet, à charnière réglable (BIII 1) . . . . . T 230,07 ne peuvent pas être cumulées dans les délais fixés à l'article 29, § 4, de la nomenclature des prestations de santé. Il s'agit en l'occurence d'appareils remplissant une fonction thérapeutique analogue et repris dans le même groupe principal et la même topographie. Dans le cas d'une pathologie évolutive, si un deuxième appareil est prescrit pendant la durée du délai de renouvellement, seul un des deux appareils est remboursable.
QUESTION Lors de la confection d'un IMF en cas de suture d'un tendon extenseur ou fléchisseur du doigt, le poignet doit être tenu en flexion ou en extension. Que peut-on attester comme segment-poignet ? REPONSE En cas de suture d'un tendon extenseur ou fléchisseur du doigt, un IMF pour tenir le doigt en flexion ou en extension doit être tarifé sous le numéro de prestation 649390 Segment-main et doigt : ce segment n'est pris en considération que si l'appareillage de la main et des doigts est conçu d'une pièce, c'est-à-dire si les doigts sont pris ensemble et non séparément. Ce poste peut être une partie d'un appareil avec d'autres segments plus proximaux... T 36,37. Le remboursement du segment-poignet n'est pas prévu dans la catégorie IMF. Le segment-poignet et avant-bras est prévu sous le numéro 649633 Segment du poignet et de l'avant-bras... T 45,23 pour autant qu'il remonte jusqu'aux deux tiers proximaux de l'avant-bras (C VII 1). Cette prestation peut être ajoutée au segment main et doigt.
QUESTION La nomenclature mentionne-t-elle encore un appareil anti-hallux valgus ? REPONSE L'appareil redresseur pour hallux valgus est prévu au numéro de code 650510 (préfab).
QUESTION N'existe-t-il plus d'appareils de nuit ? REPONSE Les appareils de nuit sont repris sous la rubrique D. Orthèses spécifiques.
QUESTION La prestation n° 650495 Chausson articulé à traction-ressort ou à tension réglable (maximum 3 par pied, par an)... T 117,67 est-elle remboursée par année et, dans l'affirmative, que faut-il tarifer pour un chaus-son ? REPONSE La prestation n° 650495 peut être remboursée au maximum trois fois par pied et par an.
QUESTION :
Lors de la fourntiure d'une nouvelle prothèse de la cuisse de type tubulaire (651770), la garniture de mousse (652256) est-elle incluse ou doit-elle être ajoutée ? REPONSE :
l'attestation d'une nouvelle prothèse de la cuisse couvre la garniture de mousse. par conséquent, dans ce cas-ci, la prestation 652256 Garniture de mousse pour prothèse tubulaire, par année ... T 118,12 ne peut être tarifée en supplément.
La prestation 652256 ne peut être tarifée qu'une année après la livraison de la prothèse même. Lors de la fourniture de la prothèse provisoire (numéros de la nomenclature 651195 à 651313 inclus), la garniture de mousse (numéro de la nomenclature 652256) peut être attestée.
QUESTION Bas pour brûlures : - comment les tarifer et les demander ? - de quels numéros de la nomenclature relèvent-ils ? REPONSE Les conditions de remboursement des vêtements compressifs et des masques pour grands brûlés figurent à l'article 29, § 18, a), de la nomenclature des prestations de santé.
QUESTION Aux termes de la nomenclature, article 29, § 4, B, 2°, les articles préfabriqués ne sont pas cumulables avec les articles manufacturés, sauf... Cette règle vaut-elle aussi pour les orthèses du membre inférieur qui doivent être munies de chaussures orthopédiques ? REPONSE Les règles figurant à l'article 29, § 4, de la nomenclature ne sont pas d'application pour les chaussures orthopédiques, pour lesquelles des règles spécifiques ont été établies. Les prestations n° 653612 Chaussures orthopédiques. Une paire de chaussures de marche pour enfants jusqu'à 4 ans inclus (maximum 3 paires, par an)... T 82 et n°653634 Chaussures orthopédiques. Une paire de chaussures de marche pour enfants à partir de 5 ans (maximum 2 paires, par an)... T 82 peuvent être combinées avec des appareils orthopédiques sur mesure du membre inférieur. La prestation 650495 Chausson articulé à traction-ressort ou à tension réglable (maximum 3 par pied par an)... T 117,67 ne peut être combinée qu'avec les appareils repris sous D. Orthèses Spécifiques, Groupe principal III.
QUESTION Qu'est-ce qu'un secteur, comme mentionné dans les prestations de l'article 29 de la nomenclature ?. REPONSE On entend par secteur un système permettant de régler progressivement les mouvements des articulations.
QUESTION En cas de pied valgus + torsio tibiae, une orthèse spécifique est appliquée comme appareil de nuit. Pendant la journée, des formes droites sont portées (chaussures thérapeutiques). De quelle façon faut-il tarifer cette combinaison, étant donné qu'il s'agit d'une même affection ? REPONSE Le cumul est autorisé. Les chaussures orthopédiques ne sont pas visées par les règles de cumul reprises à l'article 29, § 4, de la nomenclature des prestations de santé.
QUESTION Un appareil définitif peut-il être appliqué et tarifé après la pose d'un IMF ? REPONSE L'immédiate fitting (IMF) peut être tarifé pour autant qu'il soit indiqué de placer directement sur le patient, un appareillage à usage temporaire. Si le patient est ensuite appareillé d'une orthèse définitive, celle-ci peut être tarifée en tant que telle, vu que la nomenclature des prestations de santé ne fixe aucun délai de renouvellement pour les appareils IMF et qu'elle ne prévoit aucune interdiction de cumul entre les appareils IMF et les appareils sur mesure.
[…]
QUESTION Si un médecin-spécialiste prescrit une prestation sur mesure, le dispensateur doit-il effectuer ce travail sur mesure ou doit-il envisager la fourniture de matériel préfab ? REPONSE Le médecin traitant et prescripteur décide de l'indication médicale et de la thérapie à adopter en concertation avec le dispensateur de soins qui a l'obligation de procéder à l'exécution la mieux adaptée. La prescription d'un article sur mesure n'exempte pas le dispensateur de soins de joindre une motivation circonstanciée à l'attestation de fournitures et l'intervention de l'assurance n'est soumise à l'accord du médecin-conseil avant le remboursement que lorsqu'il y a le choix entre le préfab et le « sur mesure ».
QUESTION Si un appareil de marche est équipé de deux tiges par jambe, les prestations « 647813 Supplément pour articulation de la cheville », « 647835 Supplément pour articulation du genou » et « 647850 Supplément pour verrou » peuvent-elles être portées en compte deux fois ? RÉPONSE Les prestations « 647813 Supplément pour articulation de la cheville », « 647835 Supplément pour articulation du genou » et « 647850 Supplément pour verrou » ne peuvent être portées en compte qu'une fois par articulation pour chaque membre, même lorsque l'appareil de marche est constitué de deux tiges par jambe.
QUESTION Dans la nomenclature des prothèses de membres inférieurs, qu'entend-on par « amputation partielle du pied » et « amputation totale du pied » ? RÉPONSE Dans le cadre de la nomenclature des prothèses de membres inférieurs, une amputation du pied nécessitant l'appareillage avec une prothèse est considérée comme : - « partielle » lorsque l'hallux ou les quatre derniers orteils ou une partie des éléments osseux du métatarse et/ou du tarse sont enlevés. - « totale » lorsque la totalité des structures osseuses des orteils, du métatarse et du tarse sont enlevées, ne conservant que le tibia et le péroné.
QUESTION L'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour une prestation en IMF peut-elle être renouvelée ? REPONSE L'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour une prestation en IMF ne peut être octroyée qu'une seule fois par situation pathologique. Suivant les nécessités du traitement et sur base d'une motivation circonstanciée du médecin prescripteur, la prestation en IMF peut être remplacée par un appareillage sur mesure ou préfabriqué remplissant une fonction thérapeutique analogue et inclus dans le même groupe principal et la même topographie. Par nouvelle situation pathologique, il faut entendre une situation apparue postérieurement à la mise en route du traitement et qui soit indépendante de la situation pathologique initiale.
QUESTION Qu'entend-on par orthèse de décharge ? REPONSE Par orthèse de décharge il faut comprendre : une orthèse de membre supérieur ou inférieur qui retient hors de la fracture les forces internes qui s'exercent sur une fracture et qui est utilisée pendant une grande partie de la journée afin de rendre possible l'activité ou la mise en charge précoces. Par forces internes on entend e.a. les forces causées par le poids du tronc lors de l'appui sur le membre inférieur, forces entraînées par l'activité musculaire. Le terme orthèse de décharge ne s'applique pas à l'orthèse visant uniquement à protéger la fracture des forces extérieures s'exerçant sur celle-ci.
QUESTION Qu'entend-on par "La durée du traitement et le renouvellement des vêtements compressifs (...) sont limités à (...) une année après une intervention chirurgicale corrective" ? Cette intervention doit-elle avoir lieu pendant la phase de cicatrisation active (= jusqu'à 2 ans après la date de l'accident) ou peut-elle également avoir lieu hors de cette période ? REPONSE La limitation à "une année après une intervention chirurgicale corrective" doit être interprétée comme une limitation à un an après une intervention chirurgicale corrective fonctionnelle directement en rapport avec la brûlure d'origine, indépendamment de la date de l'accident, et suite à laquelle le port de vêtements compressifs après l'intervention est encore nécessaire étant donné la spécificité de la lésion.
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