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Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé
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QUESTION Peut-on porter en compte deux fois la prestation n° 612334 - 612345 Utilisation temporaire d'un cathéter-électrode intra-cavitaire ou intra-oesophagien pour entraînement électro-systolique du coeur... Y 61 en cas d'utilisation, au cours de la même intervention, de deux cathéters-électrodes pour entraînement systolique du coeur ? REPONSE La prestation n° 612334 - 612345 Utilisation temporaire d'un cathéter-électrode intra-cavitaire ou intra-oesophagien pour entraînement électro-systolique du coeur... Y 61 ne peut être remboursée qu'une fois. Cette prestation doit être considérée comme un forfait valable pour une même période continue d'entraînement systolique du coeur.
QUESTION Prothèse articulaire des doigts en silicone médicale. REPONSE La prothèse articulaire des doigts en silicone médicale peut être tarifée sous le n° 638875 - 638886 tarse et carpe : prothèse articulaire en silicone pour utilisation médicale... Y 64.
QUESTION Remplacement d'un osselet du carpe par un implant artificiel (par exemple : os semi-lunaire ou os scaphoïde en silicone). REPONSE Le matériel implanté est à tarifer sous le n° 638853 - 638864 Prothèse de l'os semi-lunaire cobalt/chrome ou titane... Y 220.
QUESTION Comment faut-il tarifer les stents fémoraux ou poplités ? REPONSE Ces stents doivent être attestés sous le numéro 613830 - 613841 Tuteur pour angioplastie : tuteur iliaque isolé... Y 600 ou sous le numéro 613852 - 613863 Tuteur pour angioplastie : tuteur iliaque avec ballonnets de mise en place... Y 900, selon le cas.
QUESTION La prestation 612850 - 612861 Set d'auto-transfusion sanguine pour les prestations 229014 - 229025, 229051 - 229062, 229073 - 229084 ... peut-elle être attestée lors de la réalisation des prestations suivantes : 229596 - 229600 Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux intrathoraciques qui comporte la plastie ou la mise en place d'une valve artificielle, avec circulation extra-corporelle. 229611 - 229622 Revascularisation myocardique effectuée avec un greffon artériel (mammaire, gastroépiplooique ou artère explantée), y compris le ou les éventuel(s) bypass veineux associé(s). 229574 - 229585 Revascularisation myocardique par anastomose à l'aide de l'artère mammaire interne, utilisant les deux artères mammaires ou l'implantation d'une artère mammaire sous forme de pontages séquentiels. REPONSE Avant leur introduction dans la nomenclature des prestations de santé, les prestations 229596 - 229600, 229611 - 229622 et 229574 - 229585 étaient prévues sous le numéro de code 229014 - 229025 Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux intrathoraciques sous circulation extra-corporelle, qui, lui, est bien cité dans le libellé de la prestation 612850 - 612861 Set d'autotransfusion sanguine pour les prestations 229014 - 229025, .... Les différentes composantes issues de la prestation 229014 - 229025 peuvent aussi donner lieu au remboursement de la prestation 612850 - 612861. La prestation 612850 - 612861 peut dès lors être attestée lors de la réalisation des prestations 229596 - 229600, 229611 - 229622 ou 229574 - 229585.
QUESTION Comment faut-il tarifer un filet implantable utilisé comme point d'ancrage lors d'une cure de cystocèle ? REPONSE Le filet implantable peut être attesté par assimilation, sous le numéro de code 612371 - 612382 Filet implantable pour réparation de hernie ou éventration, par 10 cm2,... Y 2, quelle que soit la nature de la défectuosité.
QUESTION Comment faut-il tarifer une cage (inter)vertébrale ? REPONSE Cet implant peut être attesté par assimilation sous le numéro de nomenclature 637954 - 637965 Cadre,... Y 300.
QUESTION La prothèse mammaire implantée après mammectomie préventive peut-elle être portée en compte sous la prestation 614412 - 614423 ? REPONSE Une mammectomie préventive est une intervention mutilante du sein. La prothèse mammaire implantée peut donc être portée en compte sous le numéro de code 614412 - 614423 Prothèse mammaire après mammectomie totale ou agénésie unilatérale ou pour séquelles d'interventions mutilantes du sein.
QUESTION La prothèse mammaire implantée lors d'une hypoplasie congénitale majeure unilatérale peut-elle être portée en compte sous la prestation 614412 - 614423 ? REPONSE La prothèse mammaire implantée en cas d'hypoplasie congénitale majeure unilatérale peut être portée en compte sous le numéro de code 614412 - 614423 Prothèse mammaire après mammectomie totale ou agénésie unilatérale ou pour séquelles d'interventions mutilantes du sein . . . . . Y 350
QUESTION :
En cas d'implantation d'une prothèse de hanche, la prestation 639236-639240 Prothèse hors mesure peut-elle être attestée ? REPONSE : La prestation 639236-639240 ne peut plus être attestée pour les prothèses de hanche implantées à partir du 1er novembre 2001. La nouvelle nomenclature des prothèses de hanche reprise sous l'article 35 de la nomenclature prévoit diverses prestations sous lesquelles les prothèses de hanche hors mesure peuvent être portées en compte. Cette prestation peut néanmoins être portée en compte pour les autres prothèses articulaires hors mesure reprises à l'article 28, § 1.
QUESTION Les prestations 612054-612065 de l'article 28 de la nomenclature et 689651-689662 de l'article 35bis de la nomenclature peuvent-elles être cumulées ? REPONSE Les prestations 612054-612065 et 689651-689662 ne sont pas cumulables entre elles.
QUESTION La prestation 612850-612861 « Set d'autotransfusion sanguine pour les prestations 229014-229025, 229051-229062, 229073-229084 ... » peut-elle être portée en compte lors de la réalisation de la prestation 229633-229644 « Revascularisation myocardique à coeur battant effectuée avec un greffon artériel (mammaire, gastoépiplooique ou artère explantée), y compris le ou les éventuels(s) bypass veineux associé(s) » ? REPONSE Avant que celle-ci ne soit introduite dans la nomenclature des prestations de santé, la prestation 229633-229644 était déjà comprise sous le numéro de nomenclature 229611-229622 « Revascularisation myocardique effectuée avec un greffon artériel (mammaire, gastoépiplooique ou artère explantée), y compris le ou les éventuels(s) bypass veineux associé(s) », qui est citée dans la règle interprétative 5 de l'article 28. La prestation 612850-612861 peut donc être portée en compte à l'occasion de la prestation 229633-229644.
QUESTION : Les prestations 612054-612065 « Cathéter transendoscopique à ballon type Fogarty pour extraction de calculs biliaires » de l'article 28 de la nomenclature et 731091-731102 « Ensemble du matériel de consommation et du matériel implantable utilisé lors de la prestation 473830- 473841, par voie endoscopique » de l'article 35bis de la nomenclature peuvent-elles être cumulées ? RÉPONSE : Les prestations 612054-612065 et 731091-731102 ne sont pas cumulables entre elles.
QUESTION : Comment faut-il tarifer les tuteurs iliaques ou fémoraux couverts ? RÉPONSE : Ces tuteurs doivent être attestés sous le numéro 613830-613841 « Tuteur pour angioplastie: tuteur iliaque isolé ... Y 600 » ou sous le numéro 613852-613863 « Tuteur pour angioplastie: tuteur iliaque avec ballonnets de mise en place ... Y 900 » selon le cas. Une greffe vasculaire ne peut donc pas être attestée.
QUESTION La prestation 612054-612065 de l'article 28 de la nomenclature peut-elle être cumulée avec la prestation 731076-731080 ou avec la prestation 731113-731124 de l'article 35bis de la nomenclature? 612054-612065 731076-731080 731113-731124 REPONSE La prestation 612054-612065 de l'article 28 ne peut pas être cumulée avec la prestation 731076-731080 ou avec la prestation 731113-731124 de l'article 35bis.
QUESTION La prestation 612371-612382 de l'article 28 de la nomenclature, relative au filet implantable pour réparation de hernie ou éventration, prévoit une intervention de l'assurance de Y 2 par 10cm2. Comment doit être déterminée la surface attestable sous cette prestation lorsqu'un filet pré-découpé, p. ex. de type « Prolift » ou « Avaulta », est utilisé ? REPONSE Lorsqu'un filet pré-découpé par le fabricant est utilisé, la surface attestable sous la prestation 612371-612382, n'est pas la surface totale du filet avant découpe mais bien la surface utilisée lors de l'intervention.
QUESTION En cas d'implantation d'une prothèse d'épaule, la prestation 639236-639240 Prothèse hors mesure peut-elle être attestée ? REPONSE La prestation 639236-639240 ne peut plus être attestée pour les prothèses d'épaule implantées à partir du 1er septembre 2005. La nouvelle nomenclature des prothèses d'épaule reprise sous l'article 35 de la nomenclature prévoit diverses prestations sous lesquelles les prothèses d'épaule de différentes tailles peuvent être portées en compte. Cette prestation peut néanmoins être portée en compte pour les autres prothèses articulaires hors mesure reprises à l'article 28, § 1.
QUESTION Peut-on attester la prestation 638013-638024 pour tarifier un connecteur reliant une vis à une tige, dans la cadre d'une fixation de la colonne vertébrale ? 638013-638024 REPONSE La prestation 638013-638024 couvre les connexions entre implants principaux. Les vis étant des implants intermédiaires, le connecteur entre un implant intermédiaire et un implant principal ne peut pas être attesté sous le numéro 638013-638024. La prestation 638234-638245 couvre l'implant d'ancrage accompagné de toutes les pièces d'attache, d'ajustement, de réduction et de blocage de cet implant à l'implant principal. Le connecteur latéral reliant une vis à une tige est donc compris dans ce remboursement, comme le sont les rondelles, vis de blocage,... 638234-638245
QUESTION Peut-on porter en compte la prestation 637954-637965 pour tarifier une prothèse de disque intervertébral ? 637954-637965 REPONSE Non. Les prothèses de disques intervertébrales ne font l'objet d'aucune intervention de l'assurance obligatoire : elles ne peuvent donc pas être portées en compte sous la prestation 637954-637965, ni sous aucune autre prestation de l'article 28 de la nomenclature.
QUESTION Peut-on facturer un implant interépineux comme un implant principal utilisé dans la colonne vertébrale ? REPONSE Non. Les implants interépineux ne font l'objet d'aucune intervention de l'assurance obligatoire.
QUESTION Peut-on, lors d'une opération au niveau de la colonne vertébrale, facturer plusieurs fois la prestation 638234-638245 pour un même niveau ? 638234-638245 REPONSE La prestation 638234-638245 ne peut être attestée qu'une seule fois par point d'ancrage, soit au maximum deux fois par vertèbre. En effet, cette prestation couvre l'implant d'ancrage (ex : vis, crochet) mais aussi toutes les pièces d'attache (ex : boulon), d'ajustement (ex : connecteur latéral ou offset, rondelle), de réduction et de blocage (ex : locking screw). Par conséquent, elle ne peut pas être cumulée avec les prestations 638116-638120 et 638131-638142 pour un même point d'ancrage. 638116-638120 638131-638142
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