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Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé
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Combien de fois la prestation 355913 - 355924 Supplément aux prestations n°s 355353 - 355364, 355375 - 355386, 355390 - 355401, 355434 - 355445, 355456 - 355460, 355552 - 355563, 355596 - 355600, 355611 - 355622, 355633 - 355644, 355670 - 355681, 355714 - 355725, 355751 - 355762 et 355773 - 355784, lorsque celles-ci sont effectuées sous contrôle échographique ou radiographique K 20 peut-elle être attestée? REPONSE La prestation 355913 - 355924 Supplément aux prestations … K 20 ne peut être attestée qu'une seule fois. QUESTION Comment y a-t-il lieu de tarifer l'ablation de deux kystes sébacés, l'un de la main droite, l'autre de la main gauche au cours de la même séance opératoire ? REPONSE L'ablation d'un kyste sébacé de la main est remboursable sous le n° 353231 - 353242 ° K 40. En cas d'ablation d'un kyste à chaque main au cours de la même séance opératoire, le remboursement est de 353231 - 323242 ° K 40 +353231 - 353242 ° K40/2). Le terme "par cure" doit s'entendre dans le sens que l'on ne rembourse qu'une fois l'ablation ou la destruction d'une même lésion. Si l'on traite au cours d'une même séance plusieurs lésions groupées dans un même champ, la prestation 353231 - 353242 ne peut être attestée qu'une seule fois par champ. La prestation 353231 - 353242 ne peut être honorée comme telle lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en dermato - vénéréologie. QUESTION Quelle tarification y a-t-il lieu d'adopter pour l'exérèse d'un lipome situé à l'omoplate ? REPONSE L'exérèse d'un lipome situé à l'omoplate doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40. QUESTION Comment tarifer une électrocoagulation d'une prolifération cellulaire hyper mitotique invasive ou potentiellement invasive du rectum après dilatation ? REPONSE La prestation est remboursable sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40. QUESTION Quel est le remboursement pour une bunionectomie au niveau de l'articulation du gros orteil ? REPONSE La prestation doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40. QUESTION La prestation 350055 - 350066 * Recherche complète de l'allergène par la méthode des tests successifs, avec rapport de synthèse K 20 peut-elle être tarifée autant de fois qu'il y a de séances ? REPONSE Etant donné que le libellé mentionne qu'il s'agit en l'occurrence d'une recherche complète, la prestation vise le bilan complet et, de ce fait, il est exclu de rembourser la prestation 350055 - 350066 par séance ou par série de tests. QUESTION Proliférations suspectes sur une cicatrice du fond du vagin : extirpation au bistouri électrique, par copeaux successifs, d'une grosse masse jouxtant la vessie. REPONSE La prestation est prévue sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40. QUESTION Sous intubation, l'on procède par incisions différentes à l'ablation de 10 lésions distinctes situées au niveau du cuir chevelu. (Il s'agissait de granulomes annulaires.) REPONSE L'ablation de granulomes situés au niveau du cuir chevelu doit être tarifée une fois sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40. QUESTION Cryothérapie pour lésions simultanées de la main droite et du pied gauche. Peut-on tarifer 353194 - 353205 ° * K 5 + 353194 - 353205° * K5/2 ? REPONSE La prestation n° 353194 - 353205 ° * K 5 ne peut être portée en compte qu'une seule fois par séance, quel que le nombre de lésions traitées. QUESTION Perforation à l'aide d'un bistouri électrique de l'écorce des deux ovaires à plusieurs endroits pour le traitement d'une sclérose hypertrophique (Stein-Leventhal). L'accès s'est fait au moyen du laparoscope au lieu de pratiquer une large laparotomie. REPONSE La perforation à l'aide d'un bistouri électrique de l'écorce des deux ovaires sous laparoscopie doit être attestée sous le n° 432530 - 432541 Ovarioplastie ou myomectomie (myome de diamètre inférieur à 2 cm) ou traitement d'endométriose avec confirmation anatomopathologique K 120. QUESTION Pour un cor surmontant un hygroma, le médecin excise le cor et résèque la bourse séreuse. Quelle est la tarification ? REPONSE A l'exclusion des résections de bourses séreuses prévues comme telles à la nomenclature et qui doivent dès lors être attestées sur base de leur numéro de code spécifique, la résection d'une bourse séreuse doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure, K 40. QUESTION Ponction de la crête iliaque. REPONSE La ponction de la crête iliaque est tarifée sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5. QUESTION Injection transpariétale d'antibiotiques dans une caverne pulmonaire. REPONSE La prestation qui n'est pas prévue comme telle à la nomenclature peut être assimilée à la prestation n° 355434 - 355445 °* Ponction d'ascite ou de pleurésie K 10,5. QUESTION Comment faut-il tarifer la biopsie sternale ? REPONSE La biopsie sternale doit être attestée sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5. QUESTION Prélèvement biopsique de la synoviale à l'aiguille. REPONSE Le prélèvement biopsique de synovie fermée doit être tarifé sous le n° 355390 - 355401 °* Ponction articulaire, avec ou sans injection médicamenteuse K 10. QUESTION Il arrive parfois que des nouveau-nés présentent des bosses sérosanguines fort importantes, soit spontanées, soit provoquées par l'action de la ventouse, qu'il convient de ponctionner. Cette ponction est effectuée par le pédiatre au moment de la sortie de maternité, lorsque l'évolution montre que la résolution ne se fera que très lentement. REPONSE La ponction d'hématome n'est pas prévue à la nomenclature des prestations de santé. Les honoraires pour la prestation sont couverts, selon le cas, par les honoraires éventuels de surveillance des bénéficiaires hospitalisés ou par les honoraires éventuels de consultation ou de visite. QUESTION Une ponction de ganglion lymphatique peut-elle être portée en compte sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5? REPONSE La prestation 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5 vise la ponction médullaire (sternale et de la crête iliaque). La ponction d'un ganglion lymphatique doit être tarifée sous le n° 355331 - 355342 °* Ponction d'abcès froid K 4. QUESTION Ponction transthoracique du ventricule gauche, effectuée sous contrôle échographique ou fluoroscopique, pour mesurer la pression dans le cas de sténose de la valvule aortique. REPONSE Cette prestation doit être attestée sous le n° 355471 - 355482 °* Ponction de péricardite (y compris les injections et lavages éventuels) sous contrôle le échographique ou fluoroscopique K 41. QUESTION Peut-on rembourser comme injection intra-articulaire une injection pratiquée au niveau de la jonction chondro-sternale? REPONSE Les injections qui ne sont pas pratiquées dans les articulations ne peuvent être attestées. Les injections au niveau de la jonction chondro-sternale ne peuvent être assimilées à des injections intra-articulaires. Elles sont couvertes par les honoraires éventuels de consultation ou par les honoraires éventuels de surveillance du bénéficiaire hospitalisé. QUESTION Trocardisation vésicale avec mise en place d'un drain sus-pubien. REPONSE Cette intervention est prévue sous le n° 355375 - 355386 °* Ponction vésicale K 10,5. QUESTION Le supplément pour utilisation de la méthode au laser, à l'exclusion du YAG (355014 - 355025) peut-il être attesté lors de la réalisation de certaines interventions gynécologiques effectuées par voie laparoscopique? REPONSE La prestation 355014 - 355025 peut être attestée pour l'utilisation d'un laser, à l'exclusion du YAG, lors de la réalisation des prestations 432530 - 432541, 432574 - 432585, 432596 - 432600, 432633 - 432644 ou 432692 - 432703 par voie laparoscopique. En effet, ces prestations correspondent aux prestations réalisées par laparotomie énumérées dans le libellé de la prestation 355014 - 355025. QUESTION Autopsies pratiquées dans les cas suivants : 1. Une autopsie faite à l'extérieur de l'hôpital (par exemple dans un funérarium public) peut-elle être attestée et remboursée par l'assurance (dans le cas ou` elle n'est pas faite par le médecin légiste) : l'examen est fait pour préciser un diagnostic de mort naturelle. 2. En variante : si un patient n'est pas hospitalisé mais est amené à l'hôpital décédé, par exemple durant son transport lors d'un accident sur la voie publique, ou un bébé mort-né en intra hospitalier, ou encore un bébé décédé à domicile (apnée du nourrisson) amené à l'hôpital pour autopsie. REPONSE Pour pouvoir être attestée, la prestation 350313-350324 doit répondre au libellé suivant : Rapport écrit d'une période d'hospitalisation, dans un lit aigu dans un hôpital général rédigé par une équipe médicale multidisciplinaire à l'intention du médecin-chef, chargé de l'organisation du contrôle de la qualité. Ce rapport comprend le diagnostic lors de l'admission, le processus d'établissement du diagnostic et du traitement et le diagnostic principal définitif accompagné éventuellement d'un diagnostic complémentaire. Le diagnostic définitif doit être confirmé par le rapport d'un examen complet post-mortem établi par un médecin spécialiste en anatomopathologie et comprenant au moins l'examen macroscopique et microscopique du système cardiovasculaire, pulmonaire, gastro-intestinal et urogénital, de même que d'autres organes qui constituent un élément pertinent de l'anamnèse (minimum 15 prélèvements) K 440. Elle peut être remboursée dans les cas suivants pour autant que les critères de remboursement mentionnés ci-dessus soient réalisés : 1) chez un enfant mort-né; 2) chez un nouveau-né décédé; 3) chez un patient décédé après son admission; 4) chez un fœtus né sans vie après le cent quatre-vingtième jour de grossesse. S'il s'agit d'un bébé mort-né à domicile dont la maman est hospitalisée après l'accouchement, la prestation 350324 ne peut pas être attestée. Le protocole de l'examen anatomo-pathologique ne constitue qu'une composante de la prestation 350324 Rapport écrit d'une période d'hospitalisation … K 440. Il ne peut, à lui seul, donner lieu au remboursement de la prestation 350324 K 440, qui correspond à un rapport écrit d'une période d'hospitalisation rédigé par une équipe médicale pluridisciplinaire. Dans le cas ou` l'autopsie est faite à l'extérieur de l'hôpital, il ne s'agit pas d'un bénéficiaire hospitalisé; par conséquent la prestation 350313-350324 ne peut pas être attestée. En effet, le code ambulatoire 350313 est sans objet.
QUESTION Concernant la concertation oncologique multidisciplinaire, (prestations 350372-350383, 350394-350405, 350416-350420), la nomenclature des prestations de santé précise notamment que : « Cette prestation précède obligatoirement chaque : - traitement oncologique qui s'écarte des lignes directrices écrites acceptées par le centre oncologique et/ou - répétition d'une série d'irradiations d'une même région cible dans les douze mois, à compter de la date du début de la première série d'irradiations et/ou - chimiothérapie par un médicament qui, dans une première phase de remboursement, a été désigné par la Commission de remboursement des médicaments pour faire l'objet d'un monitoring par la concertation oncologique multidisciplinaire. Cette prestation est attestée par le médecin-coordinateur et est remboursable une seule fois par année calendrier, sauf en cas de dispositions légales contraires. » Ces trois circonstances précitées dans lesquelles une concertation oncologique multidisciplinaire préalable est obligatoire, ressortent-elles également des « dispositions légales contraires » précitées ? REPONSE Les dispositions de la nomenclature qui citent les trois circonstances dans lesquelles une concertation oncologique multidisciplinaire préalable est obligatoire font elles-mêmes également partie des « dispositions légales contraires », qui autorisent le remboursement d'une nouvelle concertation au cours de la même année civile. Dans ces trois cas une nouvelle concertation oncologique multidisciplinaire peut dès lors être attestée.
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