Nouvelles règles interprétatives : articles 5 et 6 (soins dentaires)

QUESTION 1 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Qu'entend-on par « cumul » ?

REPONSE

Par « cumul » on entend l'attestation de plusieurs prestations effectuées au cours d'une même séance.

QUESTION 2 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Les prestations de l'article 5 (nomenclature des soins dentaires) affectées de la lettre-clé L peuvent être cumulées et attestées à 100 % lorsqu'elles sont effectuées lors d'une même séance. Le cas échéant, l'interdiction de cumul est mentionnée expressément.

Cette règle est-elle également d'application pour les prestations précédées du signe « + » de l'article 14l ), accessibles aux praticiens de l'art dentaire?

REPONSE

Si, lors d'une même séance, plusieurs prestations de l'article 5 et de l'article 14l ) sont exécutées, les numéros de l'article 5 peuvent être attestés à 100 % (sauf interdiction de cumul); la prestation principale de l'article 14l ) peut être attestée à 100 %, mais d'autres prestations de l'article 14 effectuées dans le même champ opératoire que la prestation principale ne peuvent être attestées; des prestations accessoires de l'article 14l ), effectuées en dehors du champ opératoire de la prestation principale peuvent être attestées à 50 %.

QUESTION 1 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

L'intervention de l'assurance peut-elle être accordée pour la prestation 301011, 371011 * Consultation au cabinet d'un licencié en science dentaire ou d'un dentiste capacitaire N 5, lorsque celle-ci figure conjointement avec un traitement sur une attestation de soins donnés?

REPONSE

En vertu des dispositions de l'article 6, § 1er, de la nomenclature, les honoraires pour les soins dentaires visés à l'article 5 couvrent toutes les prestations effectuées entre le début et la fin de traitement. Si le bénéficiaire est amené à consulter le praticien de l'art dentaire pour une affection qui n'est pas en rapport avec le traitement en cours et en dehors du programme de traitement établi, la consultation peut figurer sur la même attestation de soins donnés et l'intervention de l'assurance est accordée.

Par contre, si le bénéficiaire consulte le praticien de l'art dentaire pour une raison en relation avec le traitement, cette consultation ne peut être attestée.

QUESTION 1 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

A quoi correspondent les prestations « traitement et obturation d'un canal ou des canaux d'une même dent » ?

REPONSE

Les prestations « traitement et obturation d'un canal ou de plusieurs canaux d'une même dent » se limitent à la préparation et l'obturation d'un canal ou de plusieurs canaux d'une même dent et à une radiographie de contrôle démontrant que la prestation a été effectuée conformément aux exigences, et que tous les canaux visibles ont été obturés.

QUESTION 1 est abrogée. (en vigueur depuis le 01.09.2005)

QUESTION 2 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Comment peut-on attester l'extraction d'une racine dentaire ?

REPONSE

L'extraction d'une racine dentaire est assimilée à une extraction dentaire normale. En aucun cas, elle ne peut être assimilée à une extraction de dent incluse (317236 - 317240).

QUESTION 2 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Les conditions d'octroi d'une prothèse dentaire doivent-elles entrer en compte en cas d'adjonction de dent(s), de réparation de prothèse, de rebasage ? Le fait que la prothèse existante a été remboursée ou non intervient-il ?

REPONSE

L'intervention de l'assurance pour l'adjonction d'une dent (de dents), pour la réparation d'une prothèse ou pour son rebasage est conditionnée par toutes les exigences énoncées dans l'article 6, § 5 de la nomenclature des prestations de santé.

Le fait que la prothèse qui a fait l'objet de l'adjonction d'une dent (de dents), d'une réparation ou d'un rebasage n'a pas donné lieu à une intervention de l'assurance, n' influence pas l'intervention de l'assurance pour les actes dont il est question ci-dessus.

QUESTION 3 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

De quelle manière les prestations « Adjonction de dents, réparation de prothèse et remplacement de la base » doivent-elles être indiquées sur l'attestation de soins donnés ?

REPONSE

Il y a lieu de mentionner sur l'attestation de soins donnés les codes de nomenclature des prestations effectuées, suivis du code nomenclature de la prothèse telle qu'elle existait avant ces prestations.

QUESTION 4 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Un apport de résine in situ sur la base d'une prothèse dentaire peut-il être attesté sous les numéros prévus pour le remplacement de la base d'une prothèse inférieure ou supérieure? (Libellé des prestations - « Les honoraires pour le remplacement de la base sont équivalents à 30 pc. des honoraires prévus pour la prothèse »).

REPONSE

Non, l'apport de résine in situ sur la base d'une prothèse dentaire ne peut être attesté sous les numéros prévus pour le remplacement de la base d'une prothèse inférieure ou supérieure.

Cette prestation peut être attestée dans ce cas sous les numéros prévus pour la réparation d'une prothèse inférieure ou supérieure ("Réparation de prothèse : maximum par prothèse et par année civile - L 61,5")

QUESTION 5 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Un assuré désire ajouter des dents sur une prothèse partielle existante. Sur quelle base le montant de l'intervention de l'assurance doit-il être calculé ?

REPONSE

L'intervention de l'assurance s'élève à L 85 pour l'adjonction de la première dent et à L 24,5 pour l'adjonction de chaque dent supplémentaire. L'intervention totale de l'assurance pour la prothèse et l'adjonction de dent(s) est toutefois limitée par mâchoire et par prothèse à la valeur du jour de L 600 en euro à la date de la prestation, si le bénéficiaire a au moins 50 ans ou répond aux conditions d'une dérogation à la limite d'âge.

QUESTION 6 est abrogée. (en vigueur depuis le 01.09.2005)

QUESTION 9 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Une prothèse amovible de moins de 14 dents peut-elle être considérée comme une prothèse amovible totale ?

REPONSE

Une prothèse amovible de moins de 14 dents remplit les conditons pour être une prothèse amovible totale quand elle repond à la définition de la prothèse amovible totale suivante :

Une prothèse amovible totale (PAT) est un appareil (dentaire) qui remplace toutes les dents qui se trouvent normalement sur l'arcade dentaire, sauf si l'involution des tissus portants, l'anatomie spéciale de la mâchoire, des troubles d'occlusion ou d'autres facteurs soit une justification pour ne pas remplacer toutes les dents manquantes. La base de la PAT doit couvrir la totalité des tissus portants, y compris certains organes dentaires éventuellement restants ou remplacés.

Cela signifie d'une part, qu'une PAT peut comporter moins de 14 dents sur une mâchoire édentée et d'autre part, qu' une PAT peut être placée sur une mâchoire où, soit des racines subsistent, soit des implants ont été placés, à condition que ces éléments soient couverts par la PAT.

Dans toutes ces conditions, une prothèse amovible totale doit être attestée.

QUESTION 1 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Lors d'un traitement orthodontique, l'on a parfois recours aux services d'un logopède dont les travaux sont supervisés par le licencié en science dentaire et ont lieu en plus de la séance mensuelle prévue sous le n° 305616 -305620; le licencié prend personnellement certaines mensurations au début d'une séance de logopédie.

Peut-on assimiler ce travail à une consultation 301011, 371011, 101054 et 102012 ou un examen buccal semestriel 371556, 371571, 301556, 301571 ?

REPONSE

Les forfaits mensuels payés pour le traitement orthodontique sous les n° 305616-305620, 305653-305664, 305852-305863 et 305896-305900 couvrent toutes les séances nécessaires au traitement orthodontique.

Les prestations n° 371011, 301011, 101054, 102012, 371556, 301556, 371571, 301571 ne peuvent être attestées dans le cas précité et ne peuvent donc faire l'objet d'une intervention de l'assurance-maladie obligatoire.

QUESTION 2 (en vigueur depuis le 01.09.2005)

Un traitement orthodontique ne donnant pas lieu à une intervention de l'assurance peut-il être tarifé sous les n° 371011, 301011 * Consultation au cabinet d'un licencié en science dentaire ou d'un dentiste capacitaire, 101054 * Consultation au cabinet du médecin porteur du diplôme de licencié en science dentaire (TL) ou 102012 *Consultation, à son cabinet, d'un médecin spécialiste ?

REPONSE

Les prestations n° 371011, 301011, 101054 et 102012 ne peuvent pas être attestées pour une séance de traitement orthodontique, que ce traitement entre en ligne de compte ou non pour une intervention de l'assurance.

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