Activity Based Costing et financement des nouvelles techniques médicales

P. LECLERCQ

Allocution prononcée dans le cadre du symposium du GBS
"Financement des Soins de Santé"
(Bibliothèque Royale de Belgique – 04.02.2006)
 

Cet exposé a été présenté l'année dernière à l'Association Belge des Hôpitaux. L'Activity Based Costing (ou ABC) est à la mode dans les entreprises industrielles. Beaucoup de décideurs gestionnaires ou politiques pensent que les institutions de soins doivent être régies par l'économie d'entreprise. Faut-il donc s'appuyer sur l'ABC pour calculer des coûts par pathologie (et donc des tarifs forfaitaires) ou pour établir le ratio coût-efficacité de nouvelles techniques médicales?

Il s'agit d'une matière technique, à priori, peu attrayante pour des médecins. L'expérience montre que ceux-ci ont intérêt à dialoguer avec les techniciens de la gestion sans toutefois permettre à ces derniers de leur opposer un jargon hermétique Trente minutes d'exposé pourront peut-être contribuer à démystifier ce qui n'est peut-être qu'un nouveau gadget de financiers.

L'exposé sera divisé en deux parties. Dans un premier temps, on rappellera l'intérêt mais aussi les limites de la comptabilité basée sur les activités (ABC). La seconde partie de l'exposé abordera la place qui peut-être dévolue à l'ABC dans le cadre de l'évaluation des nouvelles technologies médicales.

ABC: une nouvelle technique d'analyse des coûts ou un retour
aux sources de la comptabilité analytique
 

1. Origine et objectifs[1]

Proposée dans les années 80 aux Etats-Unis, cette technique comptable visait à doter les entreprises d'un outil de gestion adapté à l'évolution du contexte industriel et commercial de l'époque. La concurrence ne se jouait plus sur le seul plan des prix des produits mais prenait de plus en plus en compte la qualité et du respect des délais. Simultanément, le raccourcissement du cycle de vie des produits, conséquence d'une innovation toujours plus dynamique, forçait les entreprises à adapter de manière permanente leurs processus de production et de distribution. Enfin l'automatisation et la robotisation modifiaient  progressivement le rapport charges directes / charges indirectes en renforçant le poids de ces dernières. La répartition, jusqu'alors assez arbitraire, des charges indirectes ne pouvait plus satisfaire des gestionnaires soucieux par ailleurs d'agir à tous les niveaux des chaînes de productions pour optimaliser celles-ci. Le temps était venu pour des auteurs comme Cooper[2] et Kaplan[3] d'assurer la promotion d'un nouveau produit comptable: l'Activity Based Costing.

Comme la comptabilité analytique traditionnelle, l'ABC est une comptabilité en coût complet. La comptabilité analytique alloue les coûts à des services et procède à de multiples réallocations entre ces entités avant d'imputer finalement ces coûts aux produits. En mettant l'accent sur les activités et sur les articulations de ces dernières dans le processus de production, l'ABC introduit une notion de transversalité qui est censée contribuer à la transparence des mécanismes de production.

2. Méthode[4]

L'imputation directe aux produits (objets de coût) de toutes les charges qui peuvent l'être reste la règle dans l'ABC. Par contre l'allocation des charges indirectes s'effectue selon une technique différente. L'ABC considère en effet que les produits consomment des activités et que ce sont ces dernières qui consomment les ressources. Un soin particulier sera donc apporté à l'identification de ces activités qui jouent un rôle central dans la mécanique de l'ABC.

Les inducteurs de coût sont l'autre composante importante de l'ABC. Un inducteur de coût est un facteur dont la survenance crée ou influence le coût et reflète la consommation des ressources par les activités et la consommation des activités par les produits[5].

A côté de cette conception classique d'un ABC permettant une répartition plus appropriée des frais indirects,  certains[6] pensent que "même si tous les coûts étaient directs, il serait encore souhaitable d'identifier les activités puisque l'aspect le plus important est  de comprendre pourquoi les coûts existent pour être en mesure de mieux les maîtriser".

3. Utilisation à l'hôpital

L'outil ABC a été conçu avec un objectif précis: améliorer la performance en permettant au gestionnaire de mieux apprécier l'enchaînement de ses décisions sur les coûts et sur les résultats. On doit garder à l'esprit qu'une utilisation conforme à cette finalité est la meilleure manière de rentabiliser l'implantation d'une technique assez lourde à mettre en œuvre.

Si l'on en juge par les revues de la littérature, lorsque l'ABC est utilisé dans les institutions hospitalières, c'est essentiellement pour effectuer des calculs de coûts plus précis. Dans de nombreuses publications, c'est la mise en œuvre de la méthode qui occupe l'essentiel de l'article. Les résultats se limitent souvent à une décomposition des coûts qui a un intérêt descriptif et qui pourrait être utile dans le cadre de comparaisons malheureusement très difficiles à trouver. Quelques trop rares travaux font apparaître une réduction sensible de l'allocation des coûts indirects dans les secteurs où ces coûts ont été imputés via l'ABC par comparaison avec les imputations traditionnelles préexistantes. Certains fondent de grands espoirs sur cette méthode dans le cadre du calcul des coûts des séjours hospitaliers qui sont à la base des coûts des pathologies. Dans une optique d'une évolution du financement vers des forfaits basés sur les pathologies, il est vital pour les hôpitaux de connaître de manière précise leurs coûts réels. De leur côté, les autorités publiques qui doivent fixer les tarifs doivent disposer d'une information suffisamment élaborée pour maintenir une certaine cohérence entre les forfaits et les coûts réels de prise en charge des patients dans des conditions qualitatives acceptables.

Peu d'articles publiés font état de modifications effectives au niveau de l'organisation des activités et de leur coordination en vue d'augmenter la performance des services suite à une étude ABC. Lorsque tel est le cas, on constate que les décisions semblent très modestes par rapport à l'ampleur des travaux d'analyse qu'implique une étude ABC. Le plus souvent, il faut noter que les publications se terminent par des suggestions assez vagues et non par des recommandations précises et chiffrées. On peut cependant espérer que les hôpitaux n'en sont qu'à une étape exploratoire et qu'une meilleure appropriation de l'outil par les hôpitaux sera constatée dans un proche avenir.

4. Difficultés liées à l'implantation de l'ABC

Les expériences pratiques, notamment dans le secteur des institutions de soins, mettent en évidence au moins deux obstacles majeurs à une implantation généralisée de l'ABC:

- en premier lieu, il faut souligner la grande complexité des processus hospitaliers et la diversité des objets de coûts. L'identification des activités se complique très rapidement lorsqu'il faut affronter la réalité du terrain. On découvre rapidement que, dans la plupart des services médicalisés, il est nécessaire de travailler au niveau d'un éventail très large de sous activités et que certains processus peuvent s'enchaîner selon de multiples combinaisons souvent d'ailleurs aléatoires (la bactériologie fournit une bonne illustration de cette première difficulté).

- un second frein à une extension de la méthodologie au sein des hôpitaux tient dans le fait qu'en raison d'une informatisation encore très parcellaire des activités, la collecte et le traitement de l'information impose une surcharge de travail administratif non négligeable et repose en grande partie sur la collaboration de personnel généralement déjà surchargé (en particulier en Belgique dans les hôpitaux généraux). Il faut ajouter que l'expérience acquise dans un service n'est par définition que très partiellement transposable dans un autre soit-il du même type. De plus, périodiquement, il faudra envisager une actualisation des calculs afin de maintenir un intérêt aux coûts des activités et des objets de coûts. Bien entendu, ces travaux sont d'autant plus fastidieux qu'ils ne bénéficient plus du même stimulant intellectuel qui accompagne généralement la première expérience. La plupart des acteurs qui ont participé à une étude d'ABC ne manifestent qu'un enthousiasme modéré à la perspective de recommencer leurs travaux. Les publications comparant des résultats d'études ABC à des périodes successives sont quasi inexistantes.

5. Bilan

En déclarant que l'ABC constitue un retour aux sources de la comptabilité analytique plutôt qu'une révolution[7], certains gestionnaires ont probablement raison. Ils soulignent que la comptabilité analytique traditionnelle a surtout été victime de la méconnaissance de ses potentialités et de la paresse de ceux qui devaient la mettre en œuvre en l'adaptant aux spécificités de l'entreprise. Une bonne comptabilité analytique, faisant une application intelligente du concept des sections homogènes peut parfaitement rencontrer toutes les critiques soulevées par les promoteurs de l'ABC à l'encontre de la comptabilité analytique classique.

L'avantage principal de l'ABC réside dans l'efficacité (théorique) d'un message qui met l'accent sur la place centrale des activités dans le processus de production et sur la relation causale entre la consommation des ressources induite par les activités (via les inducteurs de coûts).

Les désavantages (lourdeur et coût de la mise en œuvre) ont été soulignés dans le paragraphe précédent.

Apport de l'ABC dans le cadre de l'évaluation
des nouvelles technologies médicales
 

1. Evaluation économique et décision d'adopter une nouvelle technologie dans le domaine médical

1.1. Technologies médicales et innovation technologiques

En moins de trente ans, l'hôpital est devenu une véritable usine à fournir des soins. Cette évolution résulte notamment de la concentration d'un grand nombre de techniques utilisant des instruments toujours plus sophistiqués, des médicaments toujours plus diversifiés ou des méthodes de soins novatrices (par exemple des protocoles pour la prévention des escarres). Par technologie médicale, on peut également entendre les systèmes de supports évolués qui contribuent à l'organisation et à l'échange de l'information médicale.

L'innovation technologique dans le domaine de la santé a toujours existé car elle est liée au progrès de la médecine. Son explosion au cours des dernières décennies est un phénomène bien connu qui résulte d'une demande forte pour l'innovation de la part des prestataires et des patients ainsi que d'une compétition entre structures de soins impliquant une course où l'acquisition de techniques de pointe est un enjeu stratégique. Face à cette demande forte, les fournisseurs ont développé une offre abondante et travaillent le marché des prestataires selon des méthodes de marketing souvent agressives[8].

Les effets de cette irruption massive des technologies nouvelles dans le domaine médical sont multiples: modification des comportements des praticiens et de l'organisation des institutions, déplacement des responsabilités, problèmes éthiques et bien entendu problèmes financiers.

1.2. Nécessité d'une évaluation

A priori, la qualité et la sécurité des soins ainsi que la viabilité économique d'un système de santé basé sur une solidarité nationale ou régionale imposent un examen méthodique de la valeur des technologies médicales afin de fournir aux décideurs les arguments pour fonder des choix pertinents. Outre une évaluation purement médicale, à réaliser selon une méthodologie appropriée[9], une appréciation médico-économique devrait aider les décideurs à sélectionner les technologies médicales sur base d'une évidence scientifique.

1.3. Difficulté de l'évaluation

Pour opérer un choix judicieux parmi l'offre des techniques disponibles, il faudrait disposer, de manière prospective, des résultats prévisibles sur les plans cliniques économiques et sociaux.

Il faut cependant admettre que l'apport de l'économie de la santé concernant l'évaluation est relativement faible[10]. Trois raisons sont à la base de ce constat: (1) la spécificité des outputs de santé les rend difficilement mesurables et comparables, (2) les données épidémiologiques sont encore trop souvent insuffisantes et (3) il est difficile d'estimer, à priori, l'ampleur avec laquelle une nouvelle technique médicale sera adoptée et comment elle s'intégrera avec les techniques déjà en place.

1.4. Evaluation et décideurs

Chacun s'accorde à admettre le bien fondé et la nécessité d'une évaluation des nouvelles techniques proposées. Au delà de ce consensus de façade, les intérêts divergents ainsi que la différence entre perception de l'intérêt collectif et de l'intérêt individuel contribuent à s'interroger sur la réelle importance de l'évaluation scientifique préalable dans le processus de décision. De nombreux planificateurs de la santé posent à ce sujet un regard désabusé fondé sur une expérience répétée: "les introductions de nouvelles technologies ne sont jamais décidées sur la base du bénéfice pour le client mais sur celle du bénéfice pour les fournisseurs dont notamment le fournisseur intermédiaire qu'est l'hôpital et le fournisseur détaillant qu'en le médecin","les bénéfices sont souvent surestimés", l'industrie dispose de techniques de marketing très raffinées contrastant avec une certaine naïveté du monde clinique (et académique), "Périodiquement la politique impose une décision, à un moment qui n'est pas nécessairement le plus optimal pour l'intérêt du processus de planification" (J.A. Bury).Tout cela conduit un économiste de la santé aussi averti que de Pouvourville à poser, sous forme de boutade, une question centrale: "les décideurs ont-ils réellement besoin d'évaluations?"

L'apport de l'ABC dans le cadre de l'évaluation des nouvelles technologies médicales devait donc d'abord être replacé dans ce contexte plus général. Avant de se focaliser sur une méthode de calcul de coût (l'ABC) qui n'est qu'une contribution à l'évaluation, il fallait rappeler combien cette dernière est encore balbutiante.

2.  L'ABC est il susceptible de jouer un rôle important dans les méthodes d'évaluation économiques des nouvelles technologies médicales?

Chacun sait que les méthodes d'évaluation sont classiquement classifiées sous les dénominations d'études de minimisation des coûts, de coût - efficacité, de coût - bénéfice et de coût - utilité[11]. On retrouve donc toujours dans au moins un des deux termes du rapport, la notion de coût.

Les spécialistes des méthodologies du calcul des coûts classent souvent les questions à examiner en trois grands groupes:

(1) Quels coûts faut-il considérer? (par exemple, les coûts pertinents peuvent varier selon le point de vue de l'analyse) 

(2) Comment estimer les coûts? Parmi les nombreux problèmes qui doivent être examinés on citera pêle-mêle: la prise en compte du temps (horizon temporel et concept d'actualisation), la prise en compte du risque (analyse de sensibilité), les problèmes spécifiques posés par les investissements et leur corollaire les amortissements et les problèmes spécifiques posés par les frais généraux.

(3) Comment utiliser les coûts? L'intérêt de la distinction entre coûts fixes et coûts variables est régulièrement rappelé. L'importance du concept de coût marginal, pourtant capitale dans l'évaluation économique[12], est souvent marginalisée dans de nombreuse études qui ne font état que de coûts moyens.

D'un point de vue méthodologique, l'apport de l'ABC se situe plus précisément dans le cadre de l'amélioration du traitement des frais généraux. Drummond qui est le spécialiste incontesté de l'évaluation médico-économique consacre un chapitre de 40 pages à l'analyse de coûts sur un livre de 300 pages. Il aborde en 12 lignes la question de l'ABC dont il dit qu'il existe aujourd'hui une littérature abondante sur son utilisation dans les hôpitaux[13]. Ce constat ne témoigne pas de l'importance qui serait reconnue par Drummond à l'ABC en matière d'évaluation. Cette autre spécialiste des études économiques qu'est Kesteloot aborde en 11 lignes la question de l'ABC sur les 15 pages d'un article de fond consacré à la méthodologie du calcul des coûts[14]. Il est vrai que cet auteur a ultérieurement eu recours à cette méthode et semble porter un jugement favorable sur les apports de la technique pour évaluer de manière précise les coûts engendrés par la mise en œuvre d'une technique médicale[15].

Dans la pratique, on trouve encore bien peu de travaux publiés mettant en évidence le rôle central qu'aurait joué l'ABC dans le cadre d'une procédure d'évaluation d'une nouvelle technologie médicale.

Au terme de cette brève synthèse, on pourrait conclure qu'il ne faut pas surestimer le rôle que l'ABC est susceptible de jouer dans les méthodes d'évaluation économique des nouvelles technologies médicales.

Bien entendu, dans la mesure où l'ABC contribue à améliorer la précision du calcul des coûts et à présenter une segmentation utile de ceux-ci, son apport doit être jugé positivement. Mais le coût même de la méthode doit être mis, objectivement, en balance avec son apport réel dans le processus d'évaluation.

En tout état de cause, il serait imprudent d'oublier qu'une bonne évaluation médico-économique repose sur des méthodologies rigoureuses qui impliquent la prise en compte de nombreux paramètres. Les décideurs seront  probablement plus sensibles à l'apparente simplicité du concept de l'ABC qu'aux enseignements, à tout prendre, un peu plus ingrats des coûts marginaux ou des analyses de sensibilité.

Il faut donc encourager "raisonnablement" les recours à l'ABC tout en ne négligeant pas de se rappeler qu'il ne s'agit à tout prendre que d'une pièce assez secondaire dans le cadre des évaluations conduisant au choix ou au rejet d'une nouvelle technologie médicale.

Prof. P. Leclercq, Directeur du Département d'Economie de la Santé (DESULB), CP 592 Campus Erasme, Bucopa Rte de Lennik 808 1070 Bruxelles, Tél: +3225554034; Fax: +3225558232, Mail service: ecosante@sante-publique.net

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