MEDECINE INTERNE ET TITRES PROFESSIONNELS PARTICULIERS.



	UNION PROFESSIONNELLE DES MEDECINS BELGES SPECIALISTES EN MEDECINE INTERNE

N° 4 - Janvier 2000

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MEDECINE INTERNE ET TITRES PROFESSIONNELS PARTICULIERS.

INTRODUCTION

Il y a 23 ans, en octobre 1976, le G.B.S. publiait un numéro spécial consacré aux tendances en matière de spécialisation et rédigé par le Professeur A. LACQUET, Secrétaire Perpétuel de la KONINKLIJKE ACADEMIE VOOR GENEESKUNDE VAN BELGIE et Président jusqu'en 1998 de la Chambre Néerlandophone du Conseil Supérieur des Médecins Spécialistes et dont le rôle dans l'organisation dans notre pays d'une médecine spécialisée de haute qualité est apprécié unanimement.

Visiblement inquiet de la tendance générale à la "super-spécialisation", le Professeur Lacquet écrivait que "plus celle-ci est limitée plus elle devrait apparaître tardivement dans une carrière" et il introduisait une distinction entre:

- disciplines de formation. les grandes spécialités de base, la chirurgie et la médecine interne, et

- spécialités de notoriété qui, nous citons, "lorsqu'elles ont acquis une certaine individualité peuvent se voir mentionner comme compétence spéciale ou une orientation complémentaire".
Ce n'est qu'au dernier stade de leur développement, lorsqu'elles en arrivent dans la pratique à l'exercice exclusif, qu'il serait indiqué de les rattacher comme spécialités de formation à certaines normes déterminées, quand les conditions suivantes sont remplies:

1) la constatation effective qu'un certain nombre de médecins spécialistes sont connus dans le pays comme compétents dans cette spécialité et qu'ils l'exercent exclusivement;

2) le nombre de ces spécialistes dans les milieux universitaires et non universitaires est devenu suffisamment important pour pouvoir recruter parmi eux, paritairement, tous les membres d'une Commission d'agréation, ainsi que des membres du conseil supérieur;

3) la spécialité en question doit disposer de possibilités suffisantes de formation dans des départements spécialisés, de telle sorte que des maîtres et des services de stage puissent être reconnus dans cette spécialité".

Le Professeur Lacquet ajoutait, ce qui peut être considéré comme une quatrième condition:
"souvent dans ces domaines limités, il n'est d'ailleurs pas possible de disposer d'un nombre suffisant de cas pour acquérir un revenu honorable, excepté dans de grands centres, surtout universitaires".

PHILOSOPHIE DE L'UNION PROFESSIONNELLE DE MEDECINE INTERNE

De son côté l'Union Professionnelle des Médecins Spécialistes en Médecine Interne, consciente du caractère primordial et indispensable de la médecine interne :

- pour le patient : qui d'autre que l'interniste fera la synthèse de ses pathologies ?
- pour les services hospitaliers de Médecine (index D) : qui d'autre que l'interniste assumera la lourde tâche de leur coordination et de l'organisation de leurs gardes ?
- pour la formation de base (tronc commun de médecine interne) dans les "spécialités médicales" (Médecine Interne, Cardiologie, Pneumologie, Gastro-entérologie, Rhumatologie, ou autres (par exemple : Médecine Nucléaire)).

en parfaite identité de vue avec les responsables académiques, œuvre pour assurer la viabilité de cette spécialité fondamentale pour la Santé Publique qu'est la Médecine Interne.

Pour notre Union Professionnelle, deux dangers principaux menacent la Médecine Interne :

- d'une part, son effritement, voire sa "balkanisation" sous la pression de l'hyper-spécialisation.

- d'autre part, le "cloisonnement" des spécialités médicales qu'aurait entraîné l'instauration de nomenclatures distinctes pour chacune d'entre elle.

Comme le Professeur LACQUET, notre Union Professionnelle était particulièrement inquiète des dangers de l'hyperspécialisation, consciente de la nécessité d'avoir, notamment dans les hôpitaux, des équipes médicales cohérentes conservant la compétence nécessaire pour traiter l'ensemble des pathologies médicales et pouvoir assumer les gardes de ces services.

S'il paraît légitime, et d'ailleurs nécessaire pour le progrès de la médecine, que des hyperspécialistes à champ très étroit exercent dans de très grands centres où l'exercice de leur hyperspécialité peut être rentable scientifiquement (et peut-être (?) financièrement) la question posée était de savoir si cela valait la peine de créer une spécialité autonome pour quelques personnes.

Dans un premier temps, notre Union a défendu la notion, toujours d'actualité, d'interniste polarisé vers une spécialité existante (Cardiologie, Pneumologie, Gastro-entérologie, Rhumatologie ) dans le but de préserver l'épanouissement de la formation de base qui doit rester la Médecine Interne.

Pour les nouveaux champs d'activité qui aspiraient à une identification plus claire voire à une autonomie, l'Union Professionnelle a repris à son compte la notion de "compétence spéciale" ou particulière introduite par le Professeur Lacquet, attribuée exclusivement à des Spécialistes en Médecine Interne et conservant leur agrément dans cette spécialité.

Les domaines concernés étaient la gériatrie, la néphrologie, l'endocrinologie, l'oncologie, l'hématologie, la liste n'étant pas limitative...

L'objectif était double :

- obtenir que les praticiens concernés reçoivent, et continuent à mettre en pratique, une solide compétence de base en médecine interne, indispensable pour l'exercice de leur compétence particulière et leur permettant ainsi de rester dans le "giron" de la Médecine Interne.

- permettre à ces praticiens d'avoir une formation effective dans leur domaine particulier.

C'est pourquoi, dès le départ, notre Union a demandé que la formation dans une compétence particulière ait une durée minimum de 2 ans dont au moins une année après l'obtention de l'agrément en Médecine Interne et que tant la formation (plan de stage) que l'agrément relèvent de la compétence des Commissions, Néerlandophone et Francophone, d'agrément en Médecine Interne assistées par des experts ayant une compétence indiscutable dans le domaine d'activité et aptes à donner un avis sur l'application des conditions de notoriété à prévoir dans les mesures transitoires.

En outre, en plus de la condition "sine qua non" du maintien de l'agrément en Médecine interne, l'Union a demandé que l'on réfléchisse aux conditions d'exercice nécessaires pour le maintien de l'agrément.
Enfin, signalons que l'addition d'une année supplémentaire de formation aux cinq années actuellement exigées pour la spécialisation en Médecine Interne est conforme aux souhaits des instances européennes qui ont décidé de défendre une durée de spécialisation en Médecine Interne de six ans.

HISTORIQUE

Le Moniteur Belge du 28 avril 1984 publie un Arrêté Royal daté du 12 avril, fixant les normes spéciales pour le Service de Gériatrie (Index G) et prévoyant que "la direction médicale du service de gériatrie, est confiée à un médecin spécialiste, agréé en médecine interne et spécialement formé en gériatrie. Cette formation doit être prouvée par des pièces justificatives ou des certificats que le médecin doit pouvoir produire".

Ce libellé, pour le moins entouré de "flou artistique" , paraissait ouvrir la porte à beaucoup d'interprétations : c'est pourquoi, notre Union jugea indispensable que l'on y apporte les précisions nécessaires.
A cette fin : des contacts eurent lieu en janvier 1985 entre des médecins responsables du Ministère de la Santé Publique, des médecins responsables de la Société de Gériatrie et deux membres du Comité Directeur de notre Union dont notre président, le Dr Georges DEBY.

Finalement, un arrêté ministériel du 21 juin 1985 (MB : 29.06.85) créa la compétence particulière en Gériatrie et en fixa les critères spéciaux de formation et d'agréation de même que les critères spéciaux d'agréation des maîtres de stage et des services de stages en gériatrie.
La motivation de cet arrêté était très claire: "Considérant qu'il convient de procéder au plus tôt à l'agréation des médecins spécialistes en médecine interne ayant une compétence particulière afin de disposer au plus tôt d'un nombre suffisant de spécialistes pour la direction des services hospitaliers de gériatrie et ainsi de pouvoir soigner notre population rapidement vieillissante".

Le 31 juillet 1985 (MB : 30.08.85), un arrêté ministériel désignait huit experts "pour assister, avec voix consultative, à la délibération des Chambres de la Commission d'agréation de Médecine Interne en vue de l'examen des demandes d'agréation pour la compétence particulière en gériatrie" et 10 Services de Stage étaient agréés en1988 (MB : 27.01.88 et 12.08.88).

L'arrêté du 21 juin 1985 a été annulé le 13 juin 1995 par la Vème Chambre du Conseil d'Etat suite au recours introduit par deux omnipraticiens.
Toutefois, le Conseil d'Etat émettait l'avis suivant : "En ce qui concerne les agréments accordés après le 29 juin 1985 en application de l'arrêté ministériel du 21 juin 1985, il convient d'indiquer que l'annulation de cet arrêté ministériel n'entraîne pas de plein droit l'annulation des arrêtés individuels pris en application de l'arrêté annulé".

Le 10 mars 1998 (MB : 06.05.98) un nouvel arrêté ministériel clarifiait définitivement la situation en créant le titre professionnel particulier en gériatrie.

Les premier pas dans la création de titres professionnels particuliers datent maintenant de plus de 15 ans et ont suscité la réflexion du monde académique, du monde professionnel et des autorités de Santé Publique.

De nombreux contacts eurent lieu et finalement un document de travail fut discuté en juillet 1993 et obtint l'assentiment des différents intervenants dont certains ont estimé :

- que la création des compétences particulières ne fait que prolonger la philosophie du tronc commun de médecine interne,

- qu'elles apportent une reconnaissance à des situations déjà existantes,

- qu'elles permettent, au même titre qu'une spécialité autonome, une collaboration avec les pays où le domaine d'activité est reconnu comme spécialité,

- qu'enfin des impératifs de Santé Publique imposent une certaine réservation d'actes.

Il nous paraît intéressant de publier ce document de travail de 1993 in extenso, à l'exception des considérations sur l'oncologie, que nous reprendrons plus loin, car il s'agit véritablement du texte fondateur de la philosophie qui a guidé les décisions ultérieures de la Santé Publique en matière de titres professionnels...

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Le Médecin Spécialiste - Numéro Spécial
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