III. 5. Geneesmiddelenbeleid

De debatten over de groeiende uitgaven voor geneesmiddelen hebben het ganse jaar 2005 de media beheerst. De groei is door allerlei overheidsingrepen drastisch verminderd zoals blijkt uit tabel 3.

De doorsnee Belg die dacht dat “kiwi” een fruitsoort was (de Chinese kruisbes) weet nu dat het in feite een vogeltje is dat niet kan vliegen en dat symbool staat voor de staat Nieuw-Zeeland.

Het “kiwi”-model staat voor de aankoop en de distributie door de Nieuw-Zeelandse Staat van geneesmiddelen via openbare aanbesteding. Alleen het geneesmiddel dat de Staat op die manier ter beschikking stelt, wordt terugbetaald.
Vijf Belgische senatoren gingen ter plekke bij onze tegenvoeters kijken ter voorbereiding van het parlementair geneesmiddelendebat : apotheker Annemie VANDECASTEELE (VLD), huisarts Jacques GERMAUX (VLD), socioloog Wouter BEKE (CD&V), beheerder Jean CORNIL (PS) en vertaler Luc PAQUE (MR). Er was geen SP-A vertegenwoordiger meegereisd, omdat de SP-A verkoos deel te nemen aan de vrouwendag in New York.

De SP-A heeft nochtans grote interesse voor het kiwi-systeem want op 29.04.2005 organiseerde ze een congres met als thema : “Is het Nieuw-Zeelands model haalbaar in
België ?”[35]. Gastspreker Ian Mc PHERSON, directeur bij de grootste Nieuw-Zeelandse ziekteverzekeraars, deed een aantal uitspraken die belangrijk zijn in het debat. Ik citeer : “De keuze voor het (kiwi-)model is een ethische keuze. Er zijn beperkte ongemakken voor artsen en patiënten, maar die worden er bij genomen omdat men beseft dat de kosten voor de Overheid onhoudbaar worden”….
“Je kunt de kosten voor de gezondheidszorg niet drukken zonder de keuze van de gesubsidieerde geneesmiddelen te beperken”.
Mogelijke problemen van individuele patiënten wuift hij gemakshalve weg : “Pharmac (door de Nieuw-Zeelandse overheid opgericht aan- en verkooporgaan van geneesmiddelen) schakelde recent over naar een generisch astmageneesmiddel. Het medicijn is hetzelfde, maar de inhalator zou minder goed werken. Dat soort zaken gebeurt, maar het gaat om kleine ongemakken.”

Hij is ook van oordeel dat het Kiwi-model geen therapeutische beperking inhoudt : “Artsen kunnen alle geneesmiddelen voorschrijven. De patiënt moet alleen meer betalen als het geen gesubsidieerd geneesmiddel is. … Pharmac heeft artsen altijd betrokken bij zijn beslissingen en hen echte inspraak gegeven. Dat maakt dat de medische wereld vandaag op een goede manier samenwerkt met Pharmac”.

In België boden zowel de artsen als de farmaceutische industrie fel weerstand tegen het invoeren van het Kiwimodel via het ontwerp van gezondheidswet. Ze wezen er ondermeer op dat Nieuw-Zeeland nauwelijks mensen tewerkstelt in de farmaceutische industrie, en dan nog louter voor de diergeneeskunde, en dat Nieuw-Zeeland meer aandacht schenkt aan de inkomsten die het eiland verwerft via de schapenteelt dan aan de uitgaven die nodig zijn om alle patiënten een individueel aangepaste medicatie te kunnen voorschrijven.

Alleen huisarts Jacques GERMEAUX (VLD) bleef fors verdediger van het integrale Kiwi-model : “In Nieuw-Zeeland heeft men er voor gekozen de huisartsen een wortel voor de neus te houden. Ze hebben immers een deel van het geld gekregen dat werd bespaard met de invoering van het kiwimodel. Nu staat er 10 miljoen euro op de rekening van de artsenorganisatie. Daarmee kunnen ze zelf een deel van hun sector organiseren”. Als dat geen mooie Evidence Based Medicine gedachte is !

Uiteindelijk werd er een soort “genetisch gemanipuleerde” kiwi opgenomen in de wet, een oplossing à la Belge.[36]

Eind december 2005 kondigde minister DEMOTTE aan dat hij het gebelgiceerd kiwimodel wil invoeren voor maagzuurremmers en cholesterolverlagers[37] vanaf juli 2006[38]. Het idee werd gesteund door de VLD.

Ondertussen worden de artsen overdonderd met nieuwe reglementen. De terugbetaling van de maagzuurremmers werd uiteengezet in 58 bladzijden Belgisch Staatsblad[39] en een ander K.B.[40] legt het minimumpercentage vast dat elk specialisme moet voorschrijven opdat zijn praktijk niet onder monitoring zou worden geplaatst door de Dienst geneeskundige evaluatie en controle. Indien na zes maand “monitoring” de arts zijn voorschrijfgedrag niet heeft aangepast – dus meer “goedkope” middelen heeft voorgeschreven – wordt hij gestraft met zware administratieve boetes.

De eerste monitoringsperiode start vanaf 01.04.2006. Onder de specialisten moeten de gynaecologen het laagste percentage “goedkope” middelen voorschrijven (9 %), de gastro-enterologen, radiotherapeuten en stomatologen het hoogste percentage (30 %) (cfr. Tabel 4).

De eerste week van januari 2006 kregen alle artsen die in 2004 meer dan 100 voorschriften per jaar maakten een geïndividualiseerde brief om zich te situeren t.o.v. het K.B. van 17.09.2005 (dat een uitvoering is van de volmachten van de gezondheidswet van 27.04.2005).

Heel wat bemerkingen werden ons vanuit verschillende beroepsverenigingen en
(deel-)specialismen overgemaakt, ondermeer door gastro-enterologen, endocrinologen, pediaters, pneumologen…

In de berekeningen van het RIZIV werd het voorschrift op stofnaam (VOS) nog niet opgenomen vermits het pas in voege ging in oktober 2005 en in 2005[41] verschenen er ook heel wat nieuwe generieken op de markt.

Het is dan ook niet te verwonderen dat uit een Pharma.be memo[42],[43] blijkt dat de geneesmiddelen die op 01.01.2006 aan de definitie “goedkopere” geneesmiddelen beantwoordden, in 2005 al 31,72 % van de voorschriften in DDD uitmaken of bijna één voorschrift op drie. Het betreft zowel de originele merkgeneesmiddelen waarvan het octrooi vervallen is en waarvan de prijs werd verlaagd tot de basis van de referentieterugbetaling, de kopiegeneesmiddelen en generica, als de geneesmiddelen voorgeschreven op basis van de stofnaam (VOS).

Het valt op dat de groei van voorschriften van “goedkopere” geneesmiddelen het sterkst uitgesproken is bij de originele geneesmiddelen opgenomen in de referentieterugbetaling en waarvan de prijs werd verlaagd tot de referentiebasis. Het aandeel van deze geneesmiddelen stijgt van 5,96 % in 2004 naar 13,66 % in 2005 wat een toename betekent met 129,2 %.
De generieken of kopieën stegen van 12,23 % in 2004 naar 18,06 % in 2005 of een toename met 47,7 %. Het voorschrift op stofnaam tenslotte steeg van 18,2 % in 2004 naar 31,72 % in 2005 of een toename met 74,3 %.

Het valt op dat de voorschrijvende artsen het meeste vertrouwen hebben in de hen bekende geneesmiddelen die in prijs werden verlaagd. Eén van de verklaringen hiervoor kan zijn dat het gebruik van deze geneesmiddelen de therapietrouw van de patiënt bevordert, in tegenstelling tot het voorschrijven op stofnaam of het voorschrijven van generieken. Bij VOS weet de arts nooit welk geneesmiddel wordt afgeleverd, tenzij in het geval er slechts één merknaam van die stof op de markt is, en de veelheid van de generieken voor eenzelfde actieve stof kan tot verwarring leiden, met alle gevaren vandien voor de patiënt, zoals vb. overdosering.

Deze evolutie in het voorschrijfgedrag van artsen, lang voordat het strafmaatregelensysteem dat in het Koninklijk besluit van 17.09.2005 (B.S. 27.09.2005) in voege kan treden, bewijst dat de artsen, en niet in het minst de huisartsen die toch +/- 80 % van alle geneesmiddelen voorschrijven, wel degelijk kostenbewust voorschrijven.
En dat ondanks de onophoudelijke kritieken in de media. Het waanidee dat artsen – zowel buiten als binnen het ziekenhuis – geld verdienen aan het voorschrijven van – liefst dure – geneesmiddelen, wordt met gretigheid in de media onderhouden. Daar helpt geen lievemoederen aan.[44]

Naar jaarlijkse traditie stuurde ook Testaankoop weer een legertje goed geïndoctrineerde toneelspe(e)l(st)ers op pad om te bewijzen dat er veel te veel medicijnen worden voorgeschreven. “Eén arts op drie schreef volgens onze onderzoekers onnodig antibiotica voor. En na enig aandringen deed zelfs één op twee dat”[45].

Als sinterklaascadeau kondigde Prof. Herman GOOSSENS (microbiologie UZA) als ondervoorzitter van de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het antibioticabeleid (BAPCOC) op 06.12.2005 in de pers aan dat er zich tussen 2000 en 2004 een spectaculaire vermindering met 30 % heeft voorgedaan in het antibioticumvoorschrift.[46]

Toch weigerden de mutualiteiten in mei 2005 in het RIZIV-verzekeringscomité te erkennen dat er een trendbreuk was in het voorschrijfgedrag van geneesmiddelen. In het voorschrijven van antibiotica stond de gedragswijziging onomstotelijk vast[47]. In het gebruik van goedkopere antihypertensiva zag men een begin van dalende trend.

Het vaststellen van die trendbreuk was noodzakelijk om de helft van de index 2005 te bekomen. De andere helft was in feite al “gebruikt” om de opwaardering van de consultaties (specialisten en huisartsen) en de huisbezoeken door huisartsen te kunnen financieren.

Maar zelfs indien alle artsen de perfectie zouden bereiken in het adequaat voorschrijven, dan nog is het probleem van de explosieve uitgavengroei niet opgelost. Binnenkort komen de medicaties op de markt die zullen ingrijpen op moleculair biologisch niveau.
Cytostaticia en antitumorale middelen zullen zeer gericht bepaalde maligne of andere (vb. angiogenese) cellen kunnen aanvallen, afremmen in hun groei of vernietigen.
België heeft toponderzoekers in dit domein in huis zoals Prof. Peter CARMELIET, KULeuven, die in dit domein revolutionair onderzoek verricht dat internationaal wordt erkend.[48]

De mogelijkheden lijken onbegrensd, maar de farmaceutische industrie wil enige garantie dat die peperdure research zich ooit zal terugbetalen. Terwijl premier VERHOFSTADT in Korea de Belgische industrie aan het promoten was en een opslagbedrijf voor de producten van “Kruidvat” en “Ici Paris” meebracht om onder te brengen in de vroegere Renault fabrieken te Vilvoorde[49], besliste de top van het Pfizerconcern in New York dat de geplande investering in het Belgische Puurs (185 miljoen €, 100 extra banen) niet doorging.[50]

De plooien tussen premier VERHOFSTADT, minister DEMOTTE en de top van Pharma.be en de grootste Belgische pharmaceuticabedrijven lijken nog steeds niet helemaal gladgestreken, ondanks de poging dd. 15.11.2005 in de Wetstraat 16 om een “Pax Pharmaceutica” te bewerkstelligen.[51]

Maandag 23.01.2006 werd ter zitting het dossier HERCEPTINE®[52] in het RIZIV-Verzekeringscomité uitgedeeld met de vraag vanwege minister DEMOTTE om het ogenblikkelijk te behandelen.

Er is medische evidentie dat HERCEPTINE® als adjuvans behandeling bij de “klassieke” behandeling van borstkanker het aantal recidieven met 2/3den vermindert. Het wordt dus bijna onethisch om sommige vrouwen wel en andere niet die kans te bieden. De kostprijs per patiënt en per jaar bedraagt echter +/- 30.000 €, alhoewel producent Roche een deel hiervan ten laste wil nemen.

De minister stelt voor de terugbetaling via “artikel 56”[53] te laten lopen. Dit betekent dat de uitgaven betaald worden vanuit de begroting administratiekosten van het RIZIV en dus niet opgenomen worden in de gezondheidszorguitgaven.

Dergelijke alternatieve betalingsingrepen via artikel 56 worden in de Algemene Raad van het RIZIV steeds fel gecontesteerd door de vakbonden, in het bijzonder door het ABVV, en door de werkgevers, omdat zij van oordeel zijn dat de uitgaven voor de gezondheidszorg hierdoor vervalst worden en ook niet meer internationaal vergelijkbaar zijn vb. door de OESO.[54]

Een ander probleem is dat deze werkwijze de Herceptine behandeling zou kunnen doen concentreren in enkele “gespecialiseerde centra” (art. 56, § 2, 2°), wat zou passen in het idee dat er nog slechts enkele (universitaire ?) borstcentra zouden mogen blijven functioneren in België.

Wij zijn van oordeel dat alle erkende oncologische zorgprogramma’s deze behandeling moeten kunnen instellen. Ze moeten dan wel de wettelijk vereiste wetenschappelijke rapportering en evaluatie opmaken.[55]

PDF-versie