Opmerkingen van de Werkgroep voor cardiovasculaire preventie en revalidatie betreffende de nomenclatuur Hartrevalidatie

In verband met de problematiek van de stijging van de kosten van de gezondheidszorg en in het bijzonder de stijging van de kosten voor revalidatie wenst het kabinet van Minister Demotte een draconische besparing door te duwen tijdens de verlofperiode. De onderliggende veronderstelling is dat er een “abnormale stijging” zou zijn gerealiseerd in de kosten van de hartrevalidatie en dat daarom een besparing van de zelfde grootteorde dient te worden gerealiseerd in 2005. Het RIZIV tekende een stijging van de uitgaven van ongeveer 34% op in 2004; daarom wordt een reductie van de uitgaven gevraagd van 1,6 tot 1,9 miljoen Euro (op een totale omzet voor de hartrevalidatie van 6,6 miljoen).

Het voorstel dat door het Comité voor Geneesheren Directeurs werd uitgewerkt voorziet in een draconische afbouw van het aantal terugbetaalde revalidatiesessies: zo wordt de duur van het revalidatieprogramma beperkt tot maximaal 30 sessies (t.o.v. 45 nu) en voor de indicatie ballondilatatie zelfs tot 15 (.i.p.v. 45). De revalidatieartsen dringen aan om de mogelijkheid te behouden om bij patiënten die een onvoldoende recuperatie vertonen na dit gelimiteerde programma om op basis van een verslag naar de adviseur een verlenging van 15 sessies te bekomen, doch deze vraag werd door het College weggewimpeld.

Er zijn nochtans voldoende ernstige argumenten om eerder méér dan minder te investeren in de hartrevalidatie:

1. Het RIZIV gaat uit van een “abnormale” stijging van het aantal prestaties in de hartrevalidatie. Indien er inderdaad een grotere dan gemiddelde stijging op te merken is heeft dit met de zeer specifieke situatie van de hartrevalidatie te maken, die niet te vergelijken is met de andere vormen van revalidatie. In 1997-1998 waren in België slechts 23 centra erkend voor hartrevalidatie. In 2004 is dit aantal gestegen tot 36.
   Ter vergelijking: er zijn ongeveer 50 centra erkend voor neurologische en motorische revalidatie.
   
   Deze stijging met 56% van het aantal erkende hartrevalidatiecentra (in 5 jaar tijd) heeft uiteraard tot gevolg dat in deze opstartende centra een veel grotere relatieve groei aan prestaties genoteerd wordt, wat een valse indruk van “abnormale” groei creëert : tussen 2003 en 2004 zijn 4 bijkomende centra erkend (stijging met 12.5%). Omgerekend per erkend hartrevalidatiecentrum is er tussen 2000 en 2005 een stijging van de omzet van 7%, wat neerkomt op een stijging lager dan de inflatie!
   Ondanks de stijging in het aantal erkende hartrevalidatiecentra kan een hartpatiënt voor zijn revalidatie op dit moment nog steeds niet terecht in een aantal grote ziekenhuizen, in tegenstelling tot veel minder levensbedreigende aandoeningen die de hoofdmoot vormen van andere vormen van revalidatie: slechts één ziekenhuis op vijf is in staat een optimale hartrevalidatie aan te bieden.
   
   Dat deze abnormale toestand in de laatste jaren stilaan gecorrigeerd wordt is voor een groot deel de verklaring voor de “abnormale stijging” van het aantal hartrevalidatieprestaties. Uit dat oogpunt zou het RIZIV dienen af te stappen van de al te simplistische benadering waarbij enkel de omzetcijfers in relatie tot de vorige jaren worden geanalyseerd, zonder de onderliggende redenen van deze stijging na te gaan. Het spreekt vanzelf dat een nieuw opgerichte dienst in de eerste jaren altijd sneller zal stijgen dan het gemiddelde.

2. Bij het RIZIV leeft ook de verkeerde notie dat bepaalde indicatiegebieden meer stijgen dan verantwoord kan worden, met name hartfalen en resistente angina pectoris. Een snel overzicht bij een aantal grote revalidatiecentra leert dat de grote indicatiegebieden liggen bij de hartoperaties, de interventionele procedures en de hartinfarcten (meer dan 80% van de ambulante prestaties) terwijl hartfalen en resistente angina pectoris slechts 10-20% uitmaken. Vooral de hartfalenproblematiek kent een grotere stijging dan de andere indicaties in die centra die volgens de nieuwste wetenschappelijke inzichten zich verder uitbouwen tot specifieke hartfalencentra. De enorme stijging van de problematiek van hartfalen bij onze ouder wordende populatie (de Europese Vereniging voor Cardiologie gaat uit van een verdubbeling van het aantal patiënten met hartfalen elke tien jaar t.g.v. de vergrijzing!), met daaraan verbonden de kosten te wijten aan ziekenhuisopnames en interventies, kan voor een deel worden opgevangen door een zeer nauwkeurige opvolging en revalidatie in deze hartfalencentra.
   
   Zowel de klinische efficiëntie als de kostenbesparende effecten van dergelijke aanpak werden in de literatuur al duidelijk aangetoond: een Cochrane analyse toonde een reductie van hospitalisaties in de groep hartfalenpatiënten met 17% aan. Gezien het in deze gevallen meestal gaat om erg langdurige opnames is de besparing hier al snel duidelijk. De besparingen die een goed revalidatieprogramma kunnen genereren vallen misschien niet op als enkel de jaarlijkse groei van de revalidatieprestaties wordt bekeken, maar het zelfde aantal cardiologische ziekenhuisbedden dient de laatste jaren wel jaarlijks een stijging van meer dan 10% op te vangen, met steeds dalende ligduur. Enkel een snelle mobilisatie van opgenomen patiënten en een strikte opvolging in de eerste weken na ontslag maakt het mogelijk om deze patiënten korter te hospitaliseren en op langere termijn uit het ziekenhuismilieu te houden.

3. De investeringen die de ziekteverzekering de laatste jaren heeft gedaan in de hartrevalidatie zijn inderdaad belangrijk, doch dienen ook in perspectief gezien te worden t.o.v andere kosten. Zo zal een opname voor een ballondilatatie met plaatsing van een stent een gemiddelde totale kost van 5.000 tot 6.500 Euro veroorzaken. Daartegenover staat een gemiddelde kostprijs van 1.000-1.200 Euro voor een volledig revalidatieprogramma.
   
   In een recente studie uitgevoerd in enkele Belgische ziekenhuizen (ref. in bijlage) werd de kans op recidief opname en interventie nagegaan bij ongeveer 200 patiënten die een standaard “Belgisch” hartrevalidatieprogramma volgden t.o.v patiënten die een dergelijk programma niet aangeboden kregen (wegens geen erkenning in het verwijzend centrum) duidelijk lager lag in de groep die de kans kreeg om een revalidatieprogramma te volgen, ondanks het feit dat de cardiologische behandeling en opvolging exact vergelijkbaar was! Het verschil in kans op nieuwe ballondilatatie binnen de opvolgingstijd van slechts 15 maanden was zeer significant (17% versus 30%): een eenvoudige berekening die enkel rekening houdt met de directe kost van de bijkomende interventie komt op een extra uitgave t.g.v. interventies voor de niet gerevalideerde groep van 65.000 tot 84.500 Euro.
   
   De vermindering van de directe kosten gegenereerd binnen de 15 maanden door het volgen van een revalidatieprogramma compenseert reeds meer dan de helft van de kostprijs van het volgen van revalidatie. De bijkomende effecten op lange termijn door de verandering van levensstijl alsook de kosten van langdurige werkonbekwaamheid en eventuele lagere medicatiekosten zijn hierin niet inbegrepen : andere wetenschappelijke gegevens uit Belgische revalidatiecentra tonen eenduidig aan dat ook op het vlak van werkhervatting een hartrevalidatieprogramma gunstige effecten veroorzaakt. Een revalidatieprogramma kan dan ook als kostenbesparend beschouwd worden.

4. De minister gaat in zijn beleid terecht uit van het belang van preventie in de beheersing van de ziektekosten. Daarom is het erg moeilijk te begrijpen dat één van de enige georganiseerde vormen van secundaire preventie, zoals die momenteel worden gedaan in de erkende hartrevalidatiecentra, zou getroffen worden door lineaire restricties. In de erkende centra wordt intensief gewerkt aan de wijziging van het leef- en eetpatroon van de patiënt en worden rookstopcursussen georganiseerd.
   
   De Europese en Amerikaanse verenigingen voor Cardiologie gaan dan ook terecht uit van “Cardiac Rehabilitation AND Secondary Prevention”. Een patiënt zal zelfs na een opname voor een hartziekte in de meeste gevallen niet slagen om zijn levensstijl in de gezonde richting aan te passen zonder professionele begeleiding. Secundaire preventie zit dan ook ingebed in de werking van de hartrevalidatiecentra, en het uitsluiten van bepaalde patiëntengroepen uit deze preventieve aanpak zal in de zeer nabije toekomst enkel grotere kosten genereren: zo zal een rookstop bij een hartpatiënt reeds na één jaar tijd een belangrijke daling van het risico op heropname van ongeveer 20% veroorzaken, met blijvende gezondheidswinst ook in de jaren nadien.
   
   Een Belgische studie die recent werd voorgesteld op het symposium van de Europese Werkgroep voor Hartrevalidatie, toonde dat een kort rookstopprogramma in het kader van een revalidatiepgroamma na een hartaandoening een lange termijn abstinentie kon verkrijgen van meer dan 65%!
   
   (Nvdr: ondertussen heeft minister DEMOTTE beslist 3 miljoen EURO op jaarbasis te investeren in de begeleiding van zwangere vrouwen en hun partner die trachten te stoppen met roken.)

5. Op dit moment zijn in ons land de hart- en vaatziekten verantwoordelijk voor minstens 34% van de sterfte bij mannen en 42% bij vrouwen, en veroorzaken zij meer dan 10% van alle hospitalisaties, terwijl zij bij lange na niet een gelijkaardig deel van het budget van de ziekteverzekering opgebruiken : momenteel bedraagt het budget van hartrevalidatie ongeveer 2% van het hele revalidatiebudget.
   
   Rekening houdend met de wetenschappelijke gegevens die aantonen dat een optimale revalidatie en preventie een zeer belangrijke rol spelen in het beheersen van de epidemie van hart- en vaatziekten lijkt het voor de hand liggend dat het uitsluiten uit de revalidatie van de zwaarste risicocategorie van hartpatiënten niet als “evidence based” beleid kan aanzien worden. De richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie pleiten namelijk voor veel méér deelname van deze patiënten in een revalidatieprogramma gezien de directe en zeer snelle winst op het vlak van gezondheid (en dus ook voor het budget van de ziekteverzekering) die hieruit resulteren.

6. Om een idee te krijgen van de juiste behoefte aan hartrevalidatie wordt door de Werkgroep voor Cardiovasculaire Preventie en Revalidatie van de Belgische Vereniging voor Cardiologie een studie gemaakt, gebaseerd op gepubliceerde gegevens enerzijds en anderzijds op een vergelijking met de programmatie in de ons omliggende landen, dit laatste via contacten met de Europese Werkgroep voor Hartrevalidatie en Preventie.
   
   Wij willen op die manier een goed onderbouwd voorstel doen van de te verwachten noden aan nieuwe erkenningen en eventuele aanpassingen aan de nomenclatuur. Op die manier kan pro-actief een planning worden gemaakt en kunnen de financiële middelen hiervoor worden voorzien in een aangepast budget. Door een optimale programmering van het aanbod aan hartrevalidatiecentra per zorgregio en een evaluatie van de verstrekte zorgen en de naleving van de reglementering ter zake moet het mogelijk zijn om een optimale zorg voor de patiënten te samen te laten gaan met een redelijk groeiritme van de uitgaven.

7. De hartrevalidatie is een zeer arbeidsintensieve aangelegenheid : in een hartrevalidatieteam zijn kinesisten, sociaal verpleegkundigen, diëtisten, psychologen en cardiologen-revalidatieartsen betrokken bij het multidisciplinaire programma. Indien de aangekondigde besparingen worden doorgevoerd zal dit, naast de zorgbeperking voor de patiënten, ook zonder twijfel resulteren in een belangrijke vermindering van de tewerkstelling in deze sector. De kinesitherapeuten worden met name nogmaals met harde klappen bedreigd.

Namens de Werkgroep voor Cardiovasculaire Preventie en Revalidatie van de Belgische Vereniging voor Cardiologie

Dr Paul Dendale,
Virga Jesse Ziekenhuis Hasselt.

ENKELE REPRESENTATIEVE WETENSCHAPPELIJKE GEGEVENS
BETREFFENDE HARTREVALIDATIE

1. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. American Heart Association Scientific Statement. Circulation 2005;111:369-376
   “...cardiac rehabilitation services remain underused...”
   “...rehabilitation was associated with lower total and cardiac mortality rates compared with usual medical care” : total mortality – 20%, non-fatal MI – 21%, CABG – 13%, PTCA – 19%

2. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Circulation 1999;99:1173-1182
   “Exercise training was associated with both lower mortality (relative risk 37%) and hospital readmission for heart failure (relative risk 29%)”
   “...demonstrate that long-term moderate exercise training improves functional capacity and quality of life in patients with stable chronic heart failure. Both benefits were observed immediately after two months training and were maintained at 1 year with a supervised program..”
   “...translate into a lower rate of hospital readmission for cardiac insufficiency and a lower mortality rate.”

3. Exercise based rehabilitation for patients with coronary heart disease : systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-692
   “Compared with usual care, cardiac rehabilitation was associated with a reduced all-cause mortality (odds ratio 0.80) and cardiac mortality (odds ratio 0.74), greater reductions is cholesterol level, triglyceride level and systolic blood pressure”

4. Changes in cardiorespiratory fitness, psychological wellbeing, quality of life, and vocational status following a 12 month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart 1999;81:359-366
   “...a larger percentage of the regular exercisers resumed full time employment and they returned to work earlier than controls”

5. Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention. Eur J Cardiovasc Nurs 2005 in press
   “The incidence of MACE in the rehabilitation group is significantly lower than in the control group (24% vs 42%)”
   “...which results in decreased hospitalisation and the need for revascularisation, may contribute to an important decrease of health care costs”

6. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly. American Heart Association Scientific Statement. Circulation 2002;105:1735-1743
   “Cardiac rehabilitation programs are particularly well suited to the provision of secondary prevention services...”
   “Greater involvement of the elderly in these programs is needed to fully realize the therapeutic and secondary prevention potential”

7. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28-66
   “Rehabilitation is indicated in patients woth significant left ventricular dysfunction. The process should start as soon as possible and be continued in de succeeding weeks and months.”

8. ACC/AHA Practice Guidelines for Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101-13
   “Exercise training should be considered for all stable outpatients with chronic HF who are able to participate in the protocols needed to produce physical conditioning. Exercise training should be used in conjunction with drug therapy.”

9. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719
   “Secondary prevention services remain discouragingly underutilized despite the compelling evidence for and large magnitude of their benefits. ...Referral to outpatient cardiac rehabilitation can aid in attainment of these goals”

10. Exercise training intervention after coronary angioplasty : the Ethica trial. J Am Coll Cardiol 2001;37:1891-1900
    “During the follow-up trained patients had a significantly lower event rate than controls (11.9 vs 32.2%) and a lower rate of hospital readmission (18.6 vs 46%)”