|
 1. 11 september 2001 : agenda voor verandering in de gezondheidszorg
2. De opstartfase
3. De Task Force installatie
4. De werkzaamheden tot de dead-line van 31.10.2001
1. Overbelasting van de actoren en van de administratie
2. Task Force Number One : het individueel responsabiliseren van artsen
3. Task Force Number Two : klinische biologie, medische beeldvorming, dialyse, referentiebedragen
1. Klinische biologie
2. Medische beeldvorming
3. Dialyse
4. Referentiebedragen chirurgische ingrepen
4. Task Force Number Three : normering en kostenverdeling
5. De reactie van de Regering dd. 14.11.2001
6. De afloop : woordbreuk van de ziekenhuisbeheerders
7. En de conclusies van de ministers dd. 29.01.2002
III.4. De werkzaamheden tot de dead-line van 31.10.2001
III.4.1. Overbelasting van de actoren en van de administratie
Vermits VANDENBROUCKE de ultieme datum voor het indienen van het Task Force-rapport op 31 oktober 2001 had vastgepind, moest er als gek worden vergaderd door de drie werkgroepen, dikwijls op hetzelfde moment, door dezelfde mensen. Coördinatie van de werkzaamheden was voor de artsenvertegenwoordigers volstrekt onmogelijk. De normale werking van de artsenorganisaties werd danig verstoord door de diarree aan bijeenkomsten op het RIZIV en op Volksgezondheid. De RIZIV-ambtenaren voerden een huzarenstuk op om de informatiestroom met alle snel van inhoud wisselende rapporten, zowel elektronisch als op papier aan de juiste personen te bezorgen. Andere administratieve RIZIV-taken, zoals vb. de accrediteringsformaliteiten, kwamen noodgedwongen in de verdrukking wegens de absolute topprioriteit van de TASK FORCE. Maar … het rapport werd door voorzitter Gabriel PERL tijdig aan minister VANDENBROUCKE bezorgd.
III.4.2. Task Force Number One : het individueel responsabiliseren van artsen
RIZIV-administrateur-generaal Jo DE COCK slaagde erin de gemoederen te bedaren na twee weken balanceren op een zeer slappe koord. Onder druk van de BVAS-vertegenwoordigers werd het vermoedelijk door Frank VANDENBROUCKE aan DE COCK gedicteerd ontwerp van “voorlopig basisschema van het verslag” omgebogen van een louter repressieve aanpak tot een procedure van begeleiding en analyse waarbij de Commissie evaluatie van de medische praktijk, opgericht in de schoot van de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen, de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie en de Accrediteringsstuurgroep, elk op hun geëigend niveau worden ingeschakeld.
De meest gevoelige van alle besproken materies blijven voor de huisartsen het geneesmiddelenvoorschrift, en voor de specialisten de autoprescriptie.
Alhoewel de Task Force bestond uit leden van de representatieve artsenorganisaties en de mutualiteiten die vertegenwoordigd zijn in de medico-mut, uitgebreid met vertegenwoordigers van de ziekenhuisbeheerders, was ook een vertegenwoordiging van het Vlaams Huisartsen Parlement (V.H.P.) aanwezig, onder andere zijn voorzitter Dr. Piet VANDEN BUSSCHE, die later, op 28.12.2001, in Vlaanderen de oproep lanceerde om tegen de wet in, toch de honoraria te indexeren (cfr. II.1.3.).
Op een schriftelijke vraag van onze Voorzitter, Prof. Jacques GRUWEZ dd. 31.10.2001, waarom wel het – volgens de K.B.’s op de artsenverkiezingen – niet-representatieve V.H.P. en niet het – volgens dezelfde K.B.’s – evenmin representatieve VBS werd uitgenodigd, antwoordde Frank VANDENBROUCKE dat niet hij het V.H.P. had uitgenodigd, maar dat dit de verantwoordelijkheid was van de Heer PERL.
In de feiten verbood Jo DE COCK, allicht goed de les gespeld door VANDENBROUCKE’s adjunct-kabinetschef en tot voor kort actief lid van het V.H.P. Dr. Ri DE RIDDER, bij de eerste vergadering van zijn werkgroep, ongebruikelijk autoritair, dat zelfs maar kritiek zou geuit worden op de aanwezigheid van de V.H.P.-leden. Hun opdracht bestond er in om in de tekst iets te doen opnemen over de financiële verantwoordelijkheid van de patiënt. Met name : de verplichte inschrijving bij de huisarts, zonder dewelke de patiënt meer zou moeten betalen indien hij een specialist wil consulteren. De BVAS was ook akkoord iets op nemen over de responsabilisering van de patiënt, maar in gans andere zin. De BVAS is van oordeel dat de verplichte inning van het remgeld, zeker nu de MAF (maximumfactuur, hét paradepaardje van Frank VANDENBROUCKE) is gerealiseerd, moet uitgebreid worden van de verstrekkingen klinische biologie naar alle prestaties.
Kortom, beide pistes stonden in het verslag dat de voorzitter op 31.10.2001 aan Minister VANDENBROUCKE overhandigde.
III.4.3. Task Force Number Two : klinische biologie, medische beeldvorming, dialyse, referentiebedragen
III.4.3.1. Klinische biologie
De uitgangspunten lagen zeer ver uit elkaar. Het ASGB wou voor de verblijvende klinische biologie één nationaal gemiddelde per ziekenhuisbed per verpleegdag, daarin gesteund door de christelijke mutualiteiten.
De BVAS wou een pathologie-gebaseerde financiering, daarin gevolgd door de meerderheid der ziekenhuizen, op voorwaarde dat daar een objectief en controleerbaar meetinstrument voor bestond. Eind oktober werd als compromis overeengekomen dat voor de chirurgische pathologie het bestaande systeem zou worden voortgezet en voor de inwendige ziekten een gemiddelde per verpleegdag zou worden ingevoerd. Ondertussen zou het All Patients Refined-Diagnosis Related Groups (APR-DRG)-systeem worden getoetst om het in de klinische biologie in te schakelen.
Voor de ambulante patiënten zou worden teruggekeerd naar vier niveaus van forfaitair honorarium per voorschrift, waarbij de BVAS niet akkoord ging dat het vierde niveau van forfaitair honorarium lager zou liggen dan het derde.
III.4.3.2. Medische beeldvorming
De vraag of veeleer de opdracht van de minister was : verder forfaitariseren tot 60 %, en tezelfdertijd ook 486 miljoen BEF besparen in 2002. Erg vernieuwend was dat opzet niet. De klinisch biologen ondergaan dergelijk scenario ongevraagd al sinds 1988 met als enig resultaat dat het budget 2001 in constante prijzen sindsdien bijna gehalveerd is.
Op de artsenbank was het ASGB vragende partij om het forfaitair honorariumdeel van het huidige percentage van 31 op te drijven tot 50 %. Sommige ziekenhuisbeheerders zagen het forfait liever totaal, met het weglaten van het begrip honorarium.
Het debat was niet afgesloten eind oktober, want noch de BVAS-bank, noch de mutualiteiten wilden de nomenclatuurwijzigingen, die nog maar sinds 01.01.1999 in werking waren gebracht, alweer door iets anders vervangen.
III.4.3.3. Dialyse
Via aparte onderhandelingen tussen de Groupement des Néphrologues Francophones de Belgique, de Nederlandstalige Belgische Vereniging voor Nefrologie, het ASGB en de BVAS, dienden de artsensyndicaten op 29.10.2001 een gemeenschappelijk voorstel in voor een nieuwe financiering van de chronische hemodialyse. De verschillende soorten forfaits en honoraria zouden worden vervangen door één enkel forfaitair honorarium per week en per chronische dialysepatiënt, onafhankelijk van de toegepaste dialysevorm.
De ziekenfondsen steunden, na lang aarzelen, de artsenbank. De beheerders waren onmiddellijk en, zeer uitzonderlijk, unaniem tegen.
III.4.3.4. Referentiebedragen chirurgische ingrepen
De aanleiding tot het voorstellen van deze techniek, was de voorstelling van de resultaten in de “Werkgroep JADOT” van de Algemene Raad van het RIZIV, in verband met de appendectomieën.
Het gemiddelde aan honoraria varieerde van +/- 22.000 BEF in het ene naar +/- 55.000 BEF in het andere ziekenhuis, de "outliers" niet meegerekend. Ook het gemiddeld verbruik aan allerlei geneesmiddelen ter gelegenheid van een appendectomie varieerde van +/- 2.000 tot +/- 20.000 BEF. Het aantal verpleegdagen schommelde van een gemiddelde van 2,5 tot 7,5 dagen (CM-cijfers), na uitzuivering voor andere ingrepen.
De appendectomie-studie dateerde van 1995 en een aantal anomalieën, zoals vb. het uitvoeren van een pre-operatief vecto-cardiogram, werden intussen door de Technisch Geneeskundige Raad onmogelijk gemaakt.
De regering besliste dat de invoering van de referentiebedragen in 2002 een recuperatie van 400 miljoen BEF zou moeten opbrengen. Ziekenhuizen die vb. meer dan 20 % meer uitgeven dan het statistisch bepaald referentiebedrag voor vb. een katarakt-, heupkopprothese-, appendix- etcetera-operatie, zouden moeten terugbetalen. Vermits het gaat over prestaties uit het verleden, en vermits er nog geen specifieke wetgeving over bestaat, kunnen tal van juridische procedures worden verwacht. Ondergetekende verwees naar de situatie van de terugvorderingen in de klinische biologie waar momenteel nog +/- 130 rechtszaken lopende zijn over de periode 1988-1991 !
De werkgroep was van oordeel dat de aankondiging van deze recuperatietechniek en het tezelfdertijd uitwerken van de nodige wetgeving, meer dan de verhoopte 400 miljoen BEF zou opleveren. Dit "meer" zou dan kunnen worden aangewend om de index vroeger dan 1 juli 2002 toe te passen voor de intellectuele acten van artikel 2 van de nomenclatuur (cfr. II.1.4.). De werkgroep verklaarde zich akkoord om een experiment te starten voor de toepassing van een referentiebedrag voor welbepaalde ingrepen, om de enorme praktijkvariabiliteiten weg te werken. Hij was evenwel niet akkoord met een prospectieve budgetfinanciering zoals door de Regering werd gevraagd.
III.4.4. Task Force Number Three : normering en kostenverdeling
Directeur-generaal Christiaan DE COSTER had slechts twee vergaderingen nodig (met name op 22 en 29 oktober 2001) om tijdig een rapport klaar te krijgen tegen de ultimatumdatum dat met unanimiteit der stemmen werd goedgekeurd, met uitzondering voor wat de PET-scannormering betreft, waar één universiteitsafgevaardigde voorbehoud maakte.
Elkeen was snel akkoord dat moest worden afgezien van structurele normering en dat de beperking van het aantal diensten, functies en programma’s in de ziekenhuizen moet worden herzien.
Wat de kostenverdeling betreft (toepassing van artikel 140 van de ziekenhuiswet), onderstreepte de werkgroep dat de Regering dringend een oplossing moet vinden voor de structurele onderbudgettering van de ziekenhuizen. Die wordt door de “Sectie financiering” van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen geraamd op 17 miljard BEF.
De werkgroep was unaniem akkoord dat transparantie en gegevensuitwisseling tussen beheerders en ziekenhuisartsen onontbeerlijk zijn en dat hiertoe zo snel als mogelijk een Koninklijk Besluit dient te worden gepubliceerd. Over het artikel 140 kwam men tot een unaniem akkoord om volgende wijzigingen aan te brengen :
a) artikel 140, § 3
- Er moet benadrukt worden dat, indien de afhouding in percentages worden uitgedrukt, dit percentage enkel de werkelijke kosten mag dekken;
- Het uitvoerings-K.B., voorzien in artikel 140, § 3, 2de alinea, moet zo snel mogelijk van toepassing worden en duidelijk de beoogde kosten omschrijven (aard en grootte van de uitgaven). Te dien einde wil de werkgroep dat de beheerders en de artsen beschikken over informatie over de onkostenelementen van de gemeenschappelijke sector (vergelijking per groep of andere).
- Het budget voor medische activiteiten moet, vóór de beoogde jaargang, ter goedkeuring worden voorgelegd aan de Medische Raad. De informatie dienaangaande moet dermate precies zijn dat de werkelijke omvang van de geprogrammeerde uitgaven en inkomsten kan worden ingeschat.
b) artikel 140, § 4 :
- De bedragen waartoe in gemeenschappelijk overleg wordt beslist moeten wel degelijk aangewend worden voor de beoogde doelstellingen. De tekst van art. 140 § 4 moet in die zin worden aangepast."
De werkgroep was bovendien van oordeel dat de rol van de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen beter zou moeten worden bekend gemaakt in de ziekenhuissector en dat er, binnen de bestaande wettelijke mogelijkheden, een arbitragesysteem zou moeten worden uitgewerkt om snel de betwistingen i.v.m. de toepassing van artikel 140 te deblokkeren.
III.5. De reactie van de Regering dd. 14.11.2001
Een nieuwe terroristische aanslag van Osama BIN LADEN, op vb. de Nato in Evere, of een Taliban-overwinning op de USA-strijdkrachten had niet meer consternatie verwekt bij de deelnemers aan de Task Force, dan de reactie van de Regering op het verslag van de tientallen uren onderhandelen in de Task Force. Met de zekerheid van het eigen gelijk van de paars-groenen, debiteert het regeringsdocument na ruim twee weken bedenktijd een paar onbenullige appreciatietermen voor het geleverde werk
(“een inventaris van de elementen die deel moeten uitmaken van een systeem van individuele responsabilisering van de huisartsen. In zoverre de operationalisering van dit systeem tot stand wordt gebracht conform het tijdsschema … kan het antwoord van de Task Force worden beschouwd als een belangrijke stap voorwaarts
…”) en houdt voor de rest nauwelijks rekening met de gemaakte voorstellen.
In de ambulante klinische biologie wil de Regering degressieve honoraria, en voor de gehospitaliseerde patiënten een volledig op pathologie gebaseerde financiering volgens het APR-DRG systeem (All Patient Refined – Diagnosis Related Groups).
Dit systeem is niet geconcipieerd om de noden aan klinische biologie (noch aan medische beeldvorming, noch aan enig ander diagnosemiddel te meten), maar wel om een relatie tussen de behandelde pathologie en verblijfsduur in het ziekenhuis vast te stellen.
Uit een aantal officiële documenten van maart 2001, vanwege de Commissie voor toezicht op en evaluatie van statistische gegevens die verband houden met de medische activiteiten in de ziekenhuizen bleek dat het Ministerie van Volksgezondheid niet in staat is om gestandaardiseerde APR-DRG's te geven. Bovendien ontbreekt de controle er op en heeft men geen personeel om meer dan enkele sumiere pro forma steekproeven te doen.
Toch schrijft minister VANDENBROUCKE op 28.11.2001 aan de co-voorzitters PRAET en DURANT van Task Force number 2 : “De Regering stelt dat, voor de aanpassing van de forfaitaire honoraria per dag voor gehospitaliseerde patiënten, de APR-DRG’s aan de basis moeten liggen van de verdeelcriteria, hetgeen toelaat dat alle pathologiegroepen in rekening kunnen gebracht worden."
Voor de medische beeldvorming blijft de regering bij zijn eis om 60 % te forfaitariseren met uitzondering van echografie en coronarografie. “Door forfaitarisering kunnen consumptieverhogende effecten, inherent aan een systeem van betaling per prestatie, worden doorbroken”, stelt de regeringsreactie. Nonsens uiteraard. Ondanks de forfaitarisering à rato van 75% zowel in de ambulante als verblijvende sector, blijft het aantal verstrekkingen klinische biologie (zeer) sterk stijgen. De Regering miskent al te simplistisch dat ook de zorgbehoeften stijgen.
Voor de referentiebedragen eist de Regering een prospectieve financiering, die door de Task Force nochtans uitdrukkelijk was afgewezen. Als verzachtende omstandigheid vermeldt de regeringstekst : “Inzake de medische prestaties betreft het een prospectief budget van honoraria dat niet wordt opgenomen in het verpleegdagbudget”.
Wat de normering van ziekenhuisdiensten betreft, in casu de PET-scan, kondigt de Regering aan dat ze een groep van internationale onafhankelijke experten inzake health technology assessment zal aanstellen om aanbevelingen te doen. Daarbij wijst de Regering (= Frank VANDENBROUCKE = zijn adjunct-kabinetschef, ex-huisarts en ex-V.H.P.-bestuurslid Dr. Ri DE RIDDER) naar de waarschuwing van “zekere Vlaamse huisartsenorganisaties dat een opheffing van programmatie zonder regulering van de patiëntenstroom een gevaar inhoudt voor kostenexplosie.”
In verband met de kostenverdeling stelt het antwoord van de Regering dat de Task Force concrete voorstellen zou doen i.v.m. betwistingen omtrent artikel 140, maar aanvaardt ze de voorstellen met betrekking tot kostenverdeling. Dus toch een lichtpuntje.
De Regering belooft initiatief te nemen tot het noodzakelijke wetgevende werk. En ze vervolgt “Verder herinnert de Regering aan haar engagement om een wetsontwerp tot regeling inzake de medische aansprakelijkheid uit te werken met het oog op een spoedige goedkeuring door het Parlement, zo mogelijk voor het einde van de legislatuur.”
Voor deze laatste belofte verwijzen we naar punt VI.4..
|
