|
Home | VBS | Verenigingen | De Gids | Accreditering | Tarieven | Wetgeving | Verzekeringen | De Bulletijn | Hulp |
 |
|
Orgaan van het Verbond der Belgische Beroepsvereniging van Geneesheren Specialisten |
|
 |
|
Nr 7 - Oktober 2002 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vooraf wens ik het bestuur, de medische staf en de
collegae van de huisartsenvereniging Klein-Brabant te feliciteren ter
gelegenheid van de viering van het vijftigjarig bestaan van de
Sint-Jozefkliniek te Bornem en de organisatoren te danken voor de
vriendelijke uitnodiging om als spreker deel te nemen aan Uw symposium. Bij de aanvang van een nieuw millennium de toekomst van
de specialistische geneeskunde schetsen, is voorwaar geen gemakkelijke
opdracht. Ik waag me dus niet aan een wetenschappelijke kristallen bol,
die ik dan best discipline per discipline zou raadplegen. Dus geen
high-tech vooruitzichten, geen genetic engeneering, noch moleculaire
diagnostische bespiegelingen. Ik zal me beperken tot een aantal feitelijke
gegevens die rechtstreeks impact hebben op de toekomstige beroeps- en
sociale situatie van de artsen (-specialisten). Enerzijds het aantal
artsen dat binnen de klassieke structuur van het RIZIV zal kunnen (mogen)
werken en de budgettaire situatie. En anderzijds de nieuwe
verantwoordelijkheden die de artsen worden opgelegd ten gevolge van de
stapsgewijze uitvoering van de op 11 september 2001 door minister Frank
VANDENBROUCKE en toenmalig minister Magda AELVOET aangekondigde “Agenda
2002 voor verandering in de gezondheidszorg”.
Met 42.978 artsen voor 10.279.000 Belgen kent België,
op Italië na, de hoogste artsendensiteit in de Westerse wereld : 42
artsen per 10.000 inwoners of 1 arts per 238 Belgen (tabel 1). Niet alle artsen werken binnen de klassieke
RIZIV-structuur. Het Ministerie van Volksgezondheid klasseert deze groep
onder de noemer “zonder klinische praktijk”. Het betreft arbitrair
alle 75-plussers, de erkende arbeidsgeneesheren en de niet door het RIZIV
erkende artsen. 6.128 huisartsen op 19.493 of 34 % vallen onder deze
categorie tegenover 2.048 specialisten op 20.056 of 10 %. Van de 13.365
huisartsen met praktijk zijn er een kleine 10.000 geaccrediteerd. Zij
presteren +/- 97 % van de door het RIZIV getarifeerde
huisartsenprestaties. Zoals steeds moeten cijfers dus met de nodige
voorzichtigheid worden benaderd, zeker wanneer men wil voorspellen wat de
toekomstige noden aan de verschillende disciplines zullen zijn. Een fenomeen dat hierbij ook steeds naar voor wordt
geschoven is de vervrouwelijking van het medisch beroep (tabel 2). Tot 1970 was minder dan 10 % der artsen vrouw. In 2001
is bijna één op drie artsen van het vrouwelijk geslacht. Het aantal erkende vrouwelijke specialisten ligt wat
lager : 5.760 op 20.056 of gemiddeld 28,7 % (tabel 3). Uitgesplitst per
discipline varieert het aandeel van de dames van 57,5 % in de
dermato-venerologie tot 5,4 % in de orthopedie. Tot de top vijf horen
eveneens de psychiaters (55,4 %), patholoog-anatomen (52,0 %),
oftalmologen (48,1) en pediaters (46,7). De vijf minst vrouwelijke
specialismen zijn, naast de orthopedie, de urologie (6,0 %), de
neurochirurgie (9,0), de chirurgie (10 %) en – merkwaardig, ook een
interne discipline – de cardiologie (14,7). Bij de geneesheer-specialisten in opleiding (tabel 4)
bengelen dezelfde specialisaties aan de staart qua keuze door jonge
vrouwelijke artsen, weliswaar met beduidend hogere participatiegraad en in
een andere volgorde : urologie (11,1 %), neurochirurgie (15,6 %),
orthopedie (17,1 %), cardiologie (26,1 %) en chirurgie (27,7 %). Bijna de helft (47,5) van de specialisten in opleiding
zijn dames. Het wordt dus hoog tijd dat de terminologie wordt veranderd
naar arts-specialist. In het Belgisch Staatsblad van 14 juni 2002 werd via
het K.B. van 30.05.2002 de planning van het medisch aanbod vastgelegd
(tabel 5). Tot 2011 werd het totaal aantal artsen dat binnen de
RIZIV-structuur kan functioneren vastgelegd op een jaarlijks quotum van
700, taalkundig verdeeld in 420 Vlamingen en 280 Franstaligen. De cijfers
voor 2005 en 2006 werden opgetrokken tot 700. Het K.B. legde de
opsplitsing tussen huisartsen (300) en specialisten (400) slechts vast tot
2006 uit voorzichtigheidsoverwegingen. Als er een tekort zou ontstaan, zou
het zich eerst manifesteren in de huisartsenpopulatie. Het K.B. van 30 mei 2002 heeft ook quota vastgelegd
voor de verschillende specialistische disciplines en uitgesplitst per
taalrol (tabel 6). Hierbij werd niet systematisch de verdeelsleutel 60 %
Nederlands- en 40 % Franstaligen gehanteerd. Er werd, discipline per
discipline, rekening gehouden met de bestaande situaties en noden en met
de feminisatie. Het gebruikte wiskundig model hanteert de sleutel dat
vrouwelijke collegae gemiddeld 20 % minder presteren dan de gemiddelde
mannelijke collegae. Opmerkelijk is dat voor sommige "kleinere"
specialismen er minder kandidaten zullen worden toegelaten dan er
universitaire opleidingsmogelijkheden zijn (stomatologie, fysiotherapie,
radiotherapie, nucleaire geneeskunde en pathologische anatomie). Zeventig
plaatsen van de 400 werden niet toegewezen om toekomstige noden en
discussies op te vangen. De invoering in 1997 van het ingangsexamen in
Vlaanderen vóór het eerste jaar geneeskunde, heeft het aantal
generatiestudenten in de geneeskundestudies drastisch doen dalen. Van
1.160 in 1996 naar 692 in 1997 en 377 in 1998 (tabel 7). Behalve een dip in 1994, wijzigde het aantal beginnende
Franstalige studenten zich nauwelijks in diezelfde periode. Er werd ook
niets georganiseerd om de instroom te beperken zodat er nu honderden
kandidaat-geneeskundestudenten zijn die in een zeer betreurenswaardige
situatie zijn terecht gekomen. Want ook de beloofde “passerelles” naar
andere of nieuwe studierichtingen werden onvoldoende uitgebouwd.
Vooral de Vlaamse VLD-voorzitter, Karel DE GUCHT, munt
uit in het stigmatiseren van artsen in verband met de stijgende
gezondheidsuitgaven. Dat hij de schuld dan vooral bij de Franstalige
artsen en ziekenhuizen legt is voor de Vlaamse collegae maar een schrale
troost. De kostenexplosie is vooral buiten de artsenhonoraria en buiten de
verpleegdagprijs te zoeken. Van de 100 miljard BEF budgettoename in 2000
en 2001 ging er slechts 1,5 miljard BEF echt naar de artsenhonoraria. Van 1990 tot 2000 stegen de totale uitgaven voor de
geneeskundige verzorging jaarlijks gemiddeld met 5,92 % (tabel 8). Een
aantal financieel zwaar doorwegende sectoren zit daar sterk boven, zoals
vb. de farmaceutische verstrekkingen (7,58 %), de RVT/ROB en Dagcentra
(13,51 %), de implantaten (10,33 %), de daghospitalisatie (13,09 %). De honoraria der geneesheren – in absolute cijfers de
zwaarste post – staat slechts op de 21ste plaats met een bescheiden
jaarlijks gemiddeld groeipercentage van Geen enkele van de medische subsectoren komt boven het
gemiddelde groeipercentage van de totale geneeskundige verzorging uit
(tabel 9). De “sterkste” stijger is de heelkunde (5,68 %). De
zogenaamd intellectuele acten scoren zeer magertjes en de klinische
biologie lijkt statu quo te blijven. Als men ook rekening houdt met de
factor inflatie (index der consumptieprijzen 12/1990 : 108,08 en 12/2000 :
131,59), dan stegen de uitgaven nauwelijks in reële termen en voor de
klinische biologie zakten ze met +/- 20 % over deze periode van 11 jaar. Sinds het aantreden van minister VANDENBROUCKE werd er
zeer sterk bespaard op de medische honoraria, via allerlei technieken.
Verminderingen van verstrekkingen van de nomenclatuur (tabel 10.1), quasi
exclusief in de specialistische geneeskunde; inleveringen via
recuperatiemechanismen in de medische beeldvorming en de klinische
biologie (tabel 10.2), het knipperlichtensysteem en tenslotte
indexinhoudingen (tabel 10.3). Het knipperlichtensysteem bestaat er in dat, indien het
budget dreigt overschreden te worden, de Overheid ambtshalve een
tariefvermindering kan opleggen. Zo werd de nierdialyse van 01.09 tot
31.12.2001 bedacht met een inlevering van 15 %. Dankzij een stakingsactie
van de specialisten in de ziekenhuizen en ondanks knipperende lichten in
andere geneesherensectoren, werd geen bijkomende besparing opgelegd via
dit systeem aan de artsen. Uiteraard hield de minister de andere – door
hem zelf in de wet uitgewerkte – besparingsmaatregelen achter de hand. Voor 2001 kennen we het bedrag aan besparingen
inmiddels : 5.773 miljoen BEF (tabel 10.4). Voor 2002 wordt de inlevering
door artsen geraamd op 12,1 miljard BEF. En voor 2003 ligt nu al een
besparing vast van een kleine 10 miljard BEF. Vermits dit in het nieuwe
jargon “maar” een kwart miljard euro is, zal de minister van begroting
dit allicht maar een detail vinden . Bij de start van de discussie omtrent de begroting
gezondheidszorgen 2003, gaat men er van uit dat in 2002 het politiek
vastgelegd budget van 580,1 miljard BEF met 7,2 miljard BEF zal worden
overschreden, vermits de technische ramingen uitkomen op 587,3 miljard
(tabel 11). De zorgverstrekkers hadden in het najaar 2001 een
budget van 600 miljard BEF gevraagd voor het begrotingsjaar 2002. Dit was
een realistische inschatting : als men de actuele technische raming 2002
(587,3) samentelt met de besparingen in de sector medische honoraria
(12,1) vindt men een bedrag in die grootte-orde. Een andere zeer
belangrijke inlevering werd gezocht bij de kinesitherapeuten. Om aan de behoeften 2003 te kunnen voldoen volgens de
RIZIV technische ramingen, zou bijna 20 miljard BEF moeten worden
toegevoegd aan het wettelijk vastgestelde normbedrag, index niet
meegerekend (à 1,37 % is dit 8,2 miljard BEF) en evenmin rekening houdend
met nieuwe initiatieven in 2003 en de verdere uitvoering van de in 2002
opgestarte initiatieven (samen geraamd op 20 miljard BEF) of een algemeen
totaal van ± 648,5 miljard BEF. Voor de artsenhonoraria (tabel 12) wordt een toename
van de behoeften met 8,6 miljard BEF verwacht. Ten opzichte van de
begrotingsdoelstelling 2002 is dit 11,8 miljard BEF meer, buiten index. De ziekenhuisfinanciering kampt met een structurele
onderfinanciering, geraamd op 17 miljard BEF. Wat niet uit de
verpleegdagprijs kan worden betaald, verhaalt de ziekenhuisbeheerder op de
artsenhonoraria. Een daling van de honoraria en een gelijkblijvende
afdracht aan het ziekenhuis betekent dus een exponentiële inlevering door
de artsen. De nieuwe financieringstechniek voor de ziekenhuizen
vanaf 1 juli 2002 brengt vele onzekerheden mee voor de
ziekenhuisdirecties. Sommige ziekenhuizen zullen er op vooruitgaan,
anderen gaan inleveren. De drastische bezuinigingen in de medisch-technische
disciplines maken de eventuele boni ongedaan die de ziekenhuizen daaruit
tot nog toe putten om andere verlieslatende diensten of functies in stand
te houden. Budgettair zullen er dus nog harde noten te kraken
vallen.
Momenteel wordt er gesleuteld aan een ontwerp van wet
die de individuele responsabilisering van de verstrekkers aanscherpt. In
se gaat het om alle soorten van verstrekkers, maar in eerste instantie
viseert men de artsen, zowel huisartsen als specialisten. Merkwaardig genoeg blijven in de huidige ontwerpteksten
de ziekenhuisbeheerders buiten schot. In de beste der werelden zal het
niet voorkomen dat ziekenhuisbeheerder, direct of indirect, de artsen tot
hogere consumptie van medisch-technische verstrekkingen aansporen. Ook
artsen zullen in deze ideale wereld nooit niet adequate onderzoeken
verrichten. Jammer genoeg leven we niet in een ideale wereld, maar wel in
een gejuridiseerde maatschappij, waar alles dermate overgereglementeerd
is, dat willekeur om de hoek loert. Als de wetgever meent dat een crescendo nodig is in de
monitoring, bewaking en bestraffing van artsen, menen de artsen dat
dezelfde maatregelen zich opdringen t.o.v. de ziekenhuisbeheerders. In de
huidige versie van het ontwerp beperkt de wettelijke responsabilisering
zich tot de enge betekenis van “terugbetalen door de artsen wat
onverantwoord door de ZIV werd uitgekeerd”. In de context van het geneesmiddelenverbruik worden
besprekingen gevoerd om de terugbetaling van de geneesmiddelen uit
hoofdstuk IV (de Bf-categorie), niet langer op strikt economische basis te
schoeien, maar op medisch verantwoorde criteria. De initieel voorziene
terugvordering van de bedragen voor eventueel niet conform voorgeschreven
medicatie verdween uit het ontwerp en werd vervangen door andere
maatregelen. De steekproefsgewijze a posteriori controles zullen worden
vervangen door gericht onderzoek van “outliers” in het
voorschrijfgedrag van specifieke medicatie, waarvoor geen verantwoording
kan worden gegeven. Deze week (10.09.2002) verscheen de ‘Wet van 22
augustus 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg”. Ook hier
worden verantwoordelijkheden aangescherpt, vb. in het hoofdstuk III van de
Wet, door de invoering van de referentiebedragen voor 14 chirurgische en
12 internistische verstrekkingen of diagnoses. Men gebruikt hiervoor het
All Patients Refined Diagnosis Related Groups- of APR-DRG-systeem. CHIRURGISCHE APR-DRG's : nr en omschrijving
APR-DRG's INTERNE GENEESKUNDE : nr en
omschrijving
Indien meer wordt uitgegeven dan het bedrag van de
referentienorm zal het ziekenhuis moeten terugbetalen. Het betreft grosso
modo alle kosten die een chirurgische ingreep meebrengen. Het bedrag van
de verpleegdagprijsvergoeding en het forfaitair deel van de honoraria
klinische biologie en medische beeldvorming zijn hiervan uitgesloten.
Indien de overschrijding van de referentienorm optreedt bij internistische
diagnosestelling, zal het ziekenhuis "slechts" publiek aan de
schandpaal worden genageld. Dit kan tot bijzonder onbillijke situaties leiden :
indien vb. een arts 25 % van het honorarium behoudt en 75 % afdraagt aan
het ziekenhuis, kan theoretisch het ziekenhuis toch 75 % van de
overschrijding ten laste van de arts leggen. Het uitgangspunt van de
ziekenhuizen was dat de artsen altijd 100 % van het bedrag dienden terug
te betalen, want, stelden de beheerders, zij induceren de onderzoeken en
ingrepen en de bijhorende personeelskosten. Het is duidelijk dat de Overheid een
afschrikkingseffect beoogt met dit draconisch systeem. De Vlaamse
ziekenhuizen gaan er misschien vanuit dat alleen Waalse en Brusselse
ziekenhuizen geplaagd zullen worden door deze recuperaties. De toekomst
zal het uitwijzen, maar het staat vast dat degenen die een perfecte en
maximaal aanvaardbare registratie in het APR-DRG-systeem realiseren,
minder in aanmerking zullen komen voor eventuele recuperaties. Alles staat
of valt met een goede registratie door de ziekenhuizen, en door een
correcte controle hierop door de Overheid. Een minuscuul artikeltje 48 in deze wet maakt het vanaf
22 februari 2004 onmogelijk dat ziekenhuisartsen nog
honorariumsupplementen zouden vragen. Tenzij de ziekenhuisbeheerder het
initiatief neemt om hierover met de Medische Raad een regeling uit te
werken. De toegelaten maximum tarieven die mogen worden aangerekend en die
in deze regeling moeten worden opgenomen, dienen te worden meegedeeld aan
de bevoegde instanties, met name aan de Dienst voor Geneeskundige
Verzorging van het RIZIV en aan de Nationale Paritaire Commissie
Geneesheren-Ziekenhuizen van het Ministerie van Volksgezondheid.
De toekomst roept vooral vragen op. De medische technologie is onbegrensd, zowel in de
inwendige ziekten, met vooral het accent op de toekomstige implicaties van
de genetica, als in de chirurgische disciplines, met toepassingen van de
robotica, implantologie, toegepaste biomechanica, etcetera. We moeten er over waken dat de super- of
hyperspecialist geen supertechnicus wordt. Een brede medische basis blijft
noodzakelijk en een menselijke, holistische arts-patiënt relatie blijft
het uitgangspunt. Niet alles moet in detail wettelijk worden geregeld,
maar de maatschappij moet via het parlementair debat en vooral na ruime
inspraak met alle betrokkenen, ethische krijtlijnen uittekenen. Als de wetgever budgettaire beperkingen wil opleggen,
kan ze de verantwoordelijkheid niet afschuiven naar de artsen. Het is de
plicht van elke arts de schaarse middelen zo adequaat mogelijk aan te
wenden. Het ongedaan maken van eventuele bestaande misbruiken, zal nooit
voldoende middelen opbrengen om de groeiende mogelijkheden en behoeften te
financieren. Het is aan de politieke wereld om dan vast te stellen
wat ze meent dat de maatschappij wil en kan financieren. Jammer genoeg
zetelen vooral gezonde medeburgers in het Parlement, en zijn er altijd wel
andere prioriteiten. En dus dreigen gemakkelijkheidsoplossingen zoals vb.
het opleggen van leeftijdsgrenzen waarboven geen bepaalde behandelingen of
onderzoeken meer mogen worden (in-)gesteld. Binnen de Europese Unie
bestaan hiervan tal van voorbeelden. Voorlopig bleef de Belgische burger
hiervan gespaard. Wereldwijd in de geïndustrialiseerde wereld zoeken de
gezondheidseconomen naar betere en efficiëntere financieringssystemen
voor de gezondheidszorg. Bibliotheken vol wordt er over gepubliceerd. Geen
enkel systeem is perfect, maar anders is niet per definitie beter. Meer en meer, vooral jongere, artsenstemmen gaan op om
gesalarieerd te worden. Voor de jongste generatie specialisten heeft het
Koninklijk Besluit "COLLA" van 30/04/1999 (B.S. 29/05/1999) hen
de weg gewezen. Ondanks al deze moeilijkheden, zie ik toch vooral
uitdagingen en mogelijkheden. We mogen niet in de val trappen die sommigen graag
opzetten en die huisartsen tegen specialisten opzet, en onder de
specialisten diegenen uitspeelt die vooral “intellectuele acten”
verstrekken tegen hen die het “gemakkelijke geld” verdienen via
medisch-technische prestaties. Laat ons samenwerken aan het verbeteren van ons niet
ideaal, maar toch behoorlijk systeem, dat de 10.280.000 Belgen een
gezondheidszorg verschaft die de internationale toets kan doorstaan, en
die de 285.000 mensen die in de gezondheidszorg werkzaam zijn, en er 6,5 %
van de actieve Belgische bevolking uitmaken, ieders volgens zijn
opleiding, inspanningen en verantwoordelijkheden correct honoreert. Voor alle artsen primeert hierbij de opwaardering van
de intellectuele prestaties, zonder de technische acten te ontwaarden of
onmogelijk te maken. Ik dank U voor Uw aandacht. Dr. M. MOENS, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vorige
|
Copyright © VBS, 1997-2004 |
|
Home | VBS | Verenigingen | De Gids | Accreditering | Tarieven | Wetgeving | Verzekeringen | De Bulletijn | Hulp |