In het kader van het wetsontwerp houdende maatregelen inzake gezondheidszorg dat inmiddels op 23 november jl. in de Kamercommissie werd goedgekeurd, zijn nieuwe bepalingen voorzien wat betreft de tarieven, ereloonsupplementen en maximumtarieven die in het ziekenhuis kunnen worden toegepast. De nieuwe wettelijke regeling vergt enige nadere toelichting, temeer daar ze ook een actualisering opdringt van de bestaande regelingen onder de vorm van duidelijke schriftelijke afspraken tussen artsen en beheerder via de algemene regeling van de rechtsverhoudingen (ARRV).
Een viertal artikelen hebben betrekking op de supplementen die aan een opgenomen patiënt kunnen gevraagd worden:

-art 90 van de ziekenhuiswet bepaalt de supplementen die kunnen gevraagd worden door het ziekenhuis;
-art.91 handelt over de modaliteiten van mededeling;
-art 138 handelt over de ereloonsupplementen en de toepassingsmodaliteiten terzake;
-art 114 van het wetsontwerp treft de overgangsregeling.

(N.B. : Op dit ogenblik (25.1.2002) zijn deze bepalingen nog niet van kracht.)

1. De supplementen van het ziekenhuis (het nieuwe art. 90 van de ziekenhuis-wet)

Bovenop het budget van financiële middelen van het ziekenhuis kan een supplement aangerekend worden voor het verblijf in een individuele kamer of tweeper-soonskamer, met inbegrip van de daghospitalisatie, ten laste van de patiënt die zulke kamer heeft geëist, op voorwaarde dat tenminste de helft van het aantal bedden in het ziekenhuis beschikbaar kan worden gesteld voor het onderbrengen van patiënten die zonder supplementen wensen te worden opgenomen.

Dat aantal beschikbare bedden moet voldoende bedden omvatten voor opname van kinderen met begeleidende ouder. 

Bij Koninklijk besluit wordt mogelijks een maximumbedrag van verblijfsupplement voor één- of tweepersoonskamers vastgesteld. Bovendien kan geen verblijfsupplement aangerekend worden 

-in geval van medische noodwendigheid van opname op éénpersoonskamer (gezondheidstoestand van de patiënt, technische voorwaarden van onderzoek, behandeling of toezicht);

-in geval van noodwendigheden van de dienst of opname op éénpersoonskamer wegens onbeschikbaarheid van onbezette bedden op twee- of meerpersoonskamers; (idem voor opname op tweepersoonskamer wegens onbeschikbare bedden op meerpersoonskamers).

-opname op een eenheid voor intensieve zorg of voor spoedgevallenzorg buiten de wil van de patiënt en voor de duur van het verblijf op die eenheid.

2. De voorwaarde inzake mededeling

Men gaat uit van een impliciete mededelingsplicht en instemming vanwege de patiënt. Dit blijk ten andere eveneens uit art 50,§3, laatste lid van de gecoördineerde GVU-wet van 14.07.1994, waarin we volgende bepaling lezen: " …worden de zorgverleners geacht tot de akkoorden te zijn toegetreden. Dit geldt ook wanneer zij de gerechtigden niet vooraf geïnformeerd hebben over de dagen en uren waarvoor zij niet tot de akkoorden zijn toegetreden ." 

In het nieuwe wetsontwerp is voorzien dat bij koninklijk besluit nadere regelen kunnen worden bepaald inzake:

-de aard van de bedragen ten laste van de patiënt die hem vooraf moeten medegedeeld worden, zowel wat de supplementen van art 90 (ziekenhuis) als deze van art.138 (medici) betreft.
-de modaliteiten van de mededeling van het bedrag van het supplement;
-de voorlegging ter ondertekening aan de patiënt van een document waarop die bedragen vermeld staan.

Wat de supplementen van art 138 in dagziekenhuis betreft, zijn voormelde bepalingen enkel toepasselijk voor die verstrekkingen die door bij KB omschreven zijn.

Verder wordt nog voorzien dat bij KB bepaald wordt hoe de bedragen ter kennis worden gebracht van het publiek.

3. De honorariumsupplementen (art 138 van de gewijzigde ziekenhuiswet)

3.1. Indien er een akkoord in voege is:

3.1.1.De verbonden geneesheren moeten de verbintenistarieven naleven voor de patiënten (verblijvenden of dagziekenhuis) opgenomen in twee- of meerpersoonskamers. Worden met deze laatste gelijkgesteld: deze gevallen waarvoor geen verblijfsupplement (cfr punt 1 hierboven, nl. art 90) mag aangerekend worden. 

3.1.2.De ziekenhuisartsen die niet verbonden zijn delen dit mede aan de beheerder die daarvan kennis geeft aan de medische raad en aan de ziekenfondsen.
Deze geneesheren kunnen m.b.t. de patiënten bedoeld sub 3.1.1. afwijken van de verbintenistarieven voor zover terzake in de algemene regeling maximumtarieven zijn vastgesteld, en deze door de betrokken geneesheren worden nageleefd. Die bepalingen zijn eveneens toepasselijk op de verstrekkingen in daghospitalisatie zoals omschreven bij KB.

Dit onderdeel van de ARRV kan slechts toegepast worden indien het werd medegedeeld aan:

-de Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen
-via het RIZIV aan de verzekeringsinstellingen.

Bijzonder belangrijk is het feit dat de wet het recht tot afwijkende tarieven waarborgt aan de niet-verbonden geneesheren. Wel moeten zij hieromtrent een afspraak tot stand brengen met de beheerder, en heeft de wet in feite het initiatiefrecht verdeeld tussen enerzijds de geneesheren (voor wat het bedingen van supplementen betreft) en de beheerder (voor wat de waarborg aan de sub 3.1.1.bedoelde patiënten betreft; zie verder 3.1.3). 

3.1.3. De beheerder en de Medische Raad waarborgen dat de patiënten bedoeld sub 3.1.1. aan verbintenistarief kunnen verzorgd worden. De beheerder neemt daartoe, na overleg met de Medische Raad, de nodige initiatieven en geeft ervan kennis aan deze laatste. Eventueel kunnen bij KB toepassingsmodaliteiten bepaald worden.

3.2. Indien er geen akkoord artsen-ziekenfondsen is, wordt dezelfde regeling als deze sub 3.1.2. toepasselijk op alle geneesheren.

3.3. NB: In de gevallen bedoeld bij 3.1. kunnen bij KB eventueel categorieën van patiënten bepaald worden t.a.v. dewelke de niet-verbonden geneesheren (3.1.2.) geen honoraria afwijkend van de verbintenistarieven mogen aanrekenen. Als er geen akkoord is, vormen de tarieven die als grondslag dienen voor de berekening van de verzekeringstegemoetkoming, de maximumtarieven die door geneesheren kunnen worden aangerekend voor deze patiënten.

3.4. Zolang de maximumtarieven bedoeld onder 3.1.2. niet zijn vastgesteld, mogen enkel deze supplementen aangerekend worden welke op de datum van inwerkingtreding van de wet zijn medegedeeld aan de patiënten met toepassing van het KB van 3 oktober 1991 (KB tot bepaling van nadere regelen inzake de mededeling aan de patiënten van de supplementen die ten opzichte van de verbintenistarieven worden aangerekend alsmede ieder ander supplement ; dit is m.a.w. de huidige regeling inzake mededeling).

4. Ambulante patiënten

Voor ambulante patiënten is geen specifieke wettelijke regeling voorzien tenzij deze van de GVU-wet betreffende de akkoorden zelf. De niet-verbonden geneesheer bepaalt in principe dus vrij zijn erelonen. Uiteraard kan dit het voorwerp uitmaken van afspraken tussen de beheerder en de geneesheren in de ARRV.

5. Specifieke gevallen: de forfaitaire honoraria per verpleegdag voor klinische biologie en radiologie bij opgenomen patiënten.

Artikel 57,§6 van de GVU-wet zegt : "Voor de verstrekkingen die door het of de in §1 bedoelde forfait of forfaits worden vergoed mogen geen bedragen ten laste van de rechthebbenden worden gelegd."

Volgens een vroegere interpretatie van de RIZIV-administratie werd uit deze bepaling ten onrechte afgeleid dat hier niet alleen een eventueel persoonlijk aandeel bij de forfaits voor opgenomen patiënten wordt uitgesloten maar tevens mogelijke supplementen. Dit zou echter veronderstellen dat hier absolute maximumtarieven worden bepaald.

Die visie is zeer betwistbaar omdat art. 57,§5, 2e lid een onderscheid maakt tussen het begrip “ forfaitaire honoraria” enerzijds en “forfaits" anderzijds, waarbij “forfaitaire honoraria” in feite op de conventietarieven berusten, wat met het begrip “forfait” niet het geval zou zijn. Daarom zegt voormelde bepaling: " Tenzij de verstrekkingen van klinische biologie voor in een ziekenhuis opgenomen patiënten gedeeltelijk wordt vergoed op basis van een forfaitair honorarium of van forfaitaire honoraria, dienen, voor de verstrekkingen vergoed door het forfait geen getuigschriften zoals bedoeld in art. 53 te worden afgeleverd." Het forfait bedoeld in art 57,§6 is duidelijk geen honorarium. Dit wordt nog verduidelijkt in het kader van de concrete uitvoering.

Immers het uitvoeringsbesluit van 3 juli 1996 stelt in zijn art. 154 dat de verstrekkingen van klinische biologie voor opgenomen patiënten voor drie vierden vergoed worden op basis van forfaitaire honoraria. De tekst zegt: “komen in de plaats van 75% van de honoraria zoals die voor de betreffende verstrekkingen zijn vastgesteld overeenkomstig de bepalingen van artikel 50 van de gecoördineerde wet" (nvdr: het artikel van de GVU-wet over de akkoorden). In duidelijke taal zegt dit: de forfaitaire honoraria komen in de plaats van 75% van de honorariumtarieven die t.o.v. de rechthebbenden nageleefd worden door de geneesheren die zijn toegetreden tot de akkoorden. Het betreft dus maximumtarieven toepasselijk op de verbonden geneesheren, weliswaar verschillend van het ene ziekenhuis tot het andere, t.g.v. de toepassing van het KB van 19.06.1997 (B.S. 26.07.1997) dat de forfaitaire honoraria klinische biologie per verpleegdag regelt, doch het zijn in geen geval absolute maximumtarieven.

Er is echter geen reden om te veronderstellen dat de niet-verbonden geneesheren geen supplementen zouden mogen aanrekenen. Het is ons inziens perfect legaal dat, ingeval de overheid via een tijdelijke recuperatiemaatregel zoals bedoeld in art. 59 van de GVU-wet, t.g.v. een budgetoverschrijding, de forfaitaire honoraria vermindert met bvb. 33,34% zoals op 01.08.2001 jongstleden, de niet-verbonden geneesheren een supplement kunnen aanrekenen op de eenheidstarieven per prestatie (de 25%). 

Voor de medische beeldvorming bij opgenomen patiënten is dat principe nog duidelijker gesteld vermits het uitvoeringsbesluit van 26 april 1999 waarbij dit systeem van (eveneens) forfaitaire honoraria werd ingevoerd, niets anders inhoudt dan de bekrachtiging van een akkoord gesloten in de nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen. 

Alhoewel wij van oordeel zijn dat het strikt juridisch gezien niet correct is dat supplementen op de forfaitaire honoraria voor opgenomen patiënten zouden verboden zijn, werd het aanrekenen daarvan de facto onmogelijk gemaakt. In het kader van de vaststelling van de modellen van ziekenhuisfactuur, enkele jaren geleden, is er omtrent dit probleem reeds aardig wat discussie geweest op het RIZIV. Onder de rubriek forfaitaire honoraria klinische biologie werd er geen specifiek vakje op de verpleegnota voorzien voor dit soort supplementen, en op de magnetische drager al evenmin. NB: voor ambulante patiënten zijn supplementen mogelijk zowel op het forfaitair deel van het honorarium als voor het resterend deel per prestatie.

6. De facturatie van bedragen ten laste van de opgenomen patiënt

Naast de verpleegnota is er ook het "Uittreksel Verpleegnota" bestemd voor de rechthebbende. Op dit dokument werd 

-geen enkele vermelding voorzien betreffende eventuele supplementen i.v.m. de forfaitaire honoraria per verpleegdag;

-onder de rubriek 3.1. (Forfaitaire honoraria per opneming) enkel een supplementvakje voorzien voor het consultance honorarium van de radioloog;

-onder 3.2.2. een rubriek voorzien "honoraria waarvoor een bedrag ten laste wordt gelegd van de patiënt"; deze worden vermeld volgens specialisme en per verstrekker; het betreft enerzijds de persoonlijke tussenkomst van de patiënt, en anderzijds de categorie "supplement". De definitie van dit laatste begrip luidt: "een bedrag dat aan de patiënt bovenop de wettelijk vastgestelde persoonlijke tussenkomst wordt aangerekend voor geneesmiddelen, medisch materiaal, medische of paramedische verstrekkingen of andere verstrekkingen en dat niet wordt terugbetaald door de verplichte verzekering"; 

-onder 3.2.3. een rubriek voorzien "honoraria voor alle niet terugbetaalbare diagnostische en therapeutische verstrekkingen en honoraria volledig ten laste van de patiënt". Dit is o.m. het geval van de verstrekkingen die uit de nomenclatuur worden geschrapt. Deze bedragen worden niet als een supplement beschouwd, doch als een (sic) "ander bedrag", wat in de toelichting gedefinieerd wordt als "het bedrag van verstrekkingen waarvoor geen tussenkomst is voorzien door het ziekenfonds, noch een persoonlijke tussenkomst".

Daarnaast bestaat eveneens de mogelijkheid dat sommige verstrekkingen in de nomenclatuur behouden blijven, doch met een nul-waarde. In dat geval kan door een niet geconventioneerd arts uiteraard een supplement aangerekend worden. Het KB nr 78 zegt immers dat de geneesheer recht heeft op een honorarium voor zijn prestaties.

Tenslotte nog dit: de honorariumtarieven van de conventie dekken de verstrekkingen zoals ze in de omschrijving en de toepassingsregels in de nomenclatuur zijn voorzien, evenals de kosten in verband met deze verstrekkingen. Daarin zijn dus niet begrepen: de eventuele kosten die niet voor de nomenclatuur vereist zijn, noch de kosten die in verband staan met verstrekkingen die behoren tot een van de andere rubrieken die opgesomd worden in artikel 34 van de GVU-wet (bvb. medische disposables).

In sommige hoofdstukken van de nomenclatuur worden hierover nadere bepalingen gegeven. De meest gekende zijn bvb. de bepalingen van art 12,§ (Anesthesie), art 13,§ (Reanimatie). Minder gekend zijn daarentegen de bepalingen van art 17, §5,b)en c) (medische beeldvorming): "De honoraria omvatten de honoraria voor het nemen van de clichés en het opstellen van het protocol. Ze omvatten de kosten in verband met die onderzoeken".