|
Nr 1 - Januari 2001
Preview...
Toespraak van Prof. J.A. GRUWEZ, voorzitter, ter gelegenheid van de hoorzittingen aangaande patiëntenrechten dd 09/01/2001
Wij stellen het op prijs in deze materie, die ons bijzonder aanbelangt - men spreekt inderdaad over de "Rechten van de patiënt" maar ze gelijken toch sterk op "de plichten van de arts" - op deze zitting gehoord te worden, Misschien is het niet nutteloos te vermelden dat we spreken in naam van het Verbond der Belgische Specialisten -Groupement Belge des Médecins Spécialistes, dat 7000 leden telt en ondubbelzinnig de Belgische Geneesheren-Specialisten vertegenwoordigt zoals blijkt uit een 2-jaarlijkse publicatie met de namen en adressen van alle leden.
Met aandacht hebben meerdere leden van het VBS (Prof. J. Gruwez - Dr Van Renterghem - Dhr Van den Nieuwenhof) de conceptnota "Rechten van de Patiënt" van Mevrouw de Minister AELVOET doorgenomen, na kennis genomen te hebben van andere voorstellen van de hand van Mevrouw DEMEYER, Mevrouw VANDERHOOFT, Mevrouw DEBLOCK en van de Heer VAN KRUNKELSVEN.
Vooraleer even uit te wijden over enkele belangrijke topics, willen we kort wijzen op onze standpunten :
* Rechten en plichten moeten bilateraal zijn voor patiënt en arts/zorgverlener en de rechten van de patiënten moeten ook tegenstelbaar zijn aan de instellingen en gezondheidsvoorzieningen.
* Essentieel is het persoonlijk karakter van de relatie patiënt-arts - de vrije keuze van arts en van verplegingsinstelling en het solliciteren van een 2de advies zijn onvervreemdbare rechten van de patiënt
* Correcte en adequate informatie voor de patiënt en geïnformeerde instemming is een nastreefbaar ideaal - het beroepsgeheim moet angstvallig bewaard worden -
* Kwaliteitsvolle geneeskunde verstrekken is zoals altijd het doel van ieder plichtsbewust specialist, die echter het recht moet hebben - vanzelfsprekend buiten elke urgentie en met inachtneming van de continuïteit der zorgen - om in verzorgingsneming te weigeren of het verzorgingscontract op te zeggen -
* een resultaatsverbintenis is in de geneeskunde niet mogelijk - het betreft een zorgvuldigheidsverbintenis -
* respect voor de persoon, de overtuiging, de oorsprong, de cultuur, de taal van de patiënt is een elementaire deontologische plicht
* wij zijn voorstander van een opvang van klachten door een volledig onafhankelijk ombudspersoon .
* wij treden de handelingsbekwaamheid van minderjarigen vanaf 16 jaar (zoals voorgesteld door Mevrouw DE BLOCK) volledig bij.
Het komt ons onmisbaar voor de indruk te vermijden dat met dit alles tot hiertoe geen rekening gehouden werd of dat deze aspecten van de geneeskundige zorg verwaarloosd werden. Wellicht werd door onze politieke mandatarissen onvoldoende aandacht geschonken aan bv. alles wat in de code van geneeskundige plichtenleer hieromtrent voorzien is: de vrije keuze van arts - het inlichten van de patiënt over het waarom van elke voorgenomen diagnostische of therapeutische maatregel - de houding tegenover minderjarigen of onbekwame personen - het respect voor de persoon, de filosofische, godsdienstige of politieke overtuiging van de patiënt - het nemen van beslissingen op gewetensvolle en wetenschappelijke gronden - het mededelen van de prognose - het stroken van de zorgen met de thans geldende wetenschappelijke kennis - de beperktheid van de eigen bevoegdheid, en de verwijzing - het verschaffen van alle inlichtingen aan een andere behandelende geneesheer op vraag van de patiënt - het eventueel, op zijn vraag, toevertrouwen van documenten (bvb. RX, resultaten) aan de patiënt zelf - het beroepsgeheim voor de bescherming van de patiënt - de maatregelen i.v.m. de erelonen (art. 71 en art. 78) - het betwistingsrecht en de tuchtmaatregelen van de Orde komen hierin allemaal voor.
Mogen we in dit verband herinneren aan de wet over de rechten van de patiënt in het buurland Frankrijk, waarnaar verwezen werd, die niets anders is dan de "Décret n° 95- 1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale". Sinds een van de doelstellingen van deze regering het vereenvoudigen van de wetten is, vraagt men zich af of door de wettelijke bekrachtiging van onze code van plichtenleer en meer transparantie in de werking van de Orde, het uitvaardigen van een nieuwe wet (plurimae leges, pessima respublica !) niet overbodig is en of op deze manier niet sneller en beter het gestelde doel zou bereikt worden ?
1. De plichten van de patiënt .
Terwijl de memorie van toelichting aanvaardt dat de patiënt ook plichten heeft, opteert ze er toch voor om daaromtrent niets te vermelden; de redenen daarvoor zijn onduidelijk. Door de afwezigheid van formulering hiervan komt het teveel voor alsof de zorgverlener het recht van de patiënt beperkt en hem op zijn plichten wijst. Het is evident dat het ook voor de patiënt duidelijk moet zijn dat het toekennen van patiëntenrechten niet tot gevolg mag hebben dat de positie van de zorgverlener te zeer ondergeschikt gemaakt wordt aan die van de patiënt.
Ons inziens moeten tezelfdertijd met de rechten ook het bestaan van de plichten beschreven worden.
2. De rechten van de patiënt
Deze zijn volgens het voorstel tegenstelbaar aan de zorgverlener doch niet aan de Overheid of de instellingen en gezondheidsvoorzieningen . Volgens de grondwet is elke Belg en dus vermoedelijk ook elke Belgische verzorgingsinstelling gelijk voor de wet. Het realiseren van de beschreven rechten wordt de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener. Het is echter evident dat diens mogelijkheden juist mee bepaald worden door organisatie en reglementen van de Overheden en de gezondheidsinstellingen.
Daarenboven zijn de uitgangspunten van het beleid de laatste jaren juist vooral op budgettaire beperkingen en dus ook rechtenbeperkingen gericht... Het zou correct zijn te stellen dat in hun organisatie en reglementen de Overheden en de Gezondheidsinstellingen bij voorrang aandacht zullen verlenen aan het realiseren van deze rechten, en dat ze de gepaste middelen daartoe ter beschikking zullen stellen van degenen die binnen het kader een opdracht aanvaarden.
Het onevenwicht tussen Instellingen en de personen die er werken , de discriminering tussen beroepsbeoefenaars en verzorgingsinstellingen, behoren tot de "oude" cultuur. Ze zijn erop gericht een autoriteit te claimen voor de verzorgingsinstellingen, die als het ware immuun blijft voor elke vorm van betwisting en vrij van elke plicht tot verantwoording, terwijl de verantwoordelijkheid voor kwalen en tekortkomingen van en gecreëerd door instellingen en inrichtende overheden worden afgewenteld op de individuele zorgverlener.
3. De relatie patiënt - arts - vrije keuze - 2de advies
Een optimale relatie patiënt - arts is wellicht het essentiële element in de rechten van de patiënt. Het betreft een persoonlijke relatie welke als het ware een contract genereert waarbij de zorgverlener zich met de inzet van zijn middelen verbindt om hulp te bieden.
Goede communicatie is hiervoor noodzakelijk wat tijd, vertrouwen, loyauteit impliceert. Hierbij kunnen emotionele en psychische factoren niet over het hoofd gezien worden.
Deze persoonlijke relatie wordt heden ten dage in belangrijke mate bedreigd door de organisatorische en technische ontwikkeling van de gezondheidszorg o.m. door de meer en meer dominerende rol van de verzorgingsinstellingen , in de toekomst eventueel ook van de gezondheidscentra, en de vaak complexere zorgenverstrekking . Dit zou echter niet moeten beletten dat de patiënt welke een radiologisch onderzoek moet ondergaan het recht heeft de radioloog te ontmoeten, of dat de echtgenote van de geopereerde hartpatiënt, opgenomen op de intensieve zorgen, de chirurg kan spreken.
De hoeksteen van de persoonlijke patiënt - artsrelatie is de vrije keuze van zijn arts door de patiënt, wat ook door deze laatste als een onvervreemdbaar recht aangevoeld wordt.
Gefundeerde informatie hierover werd in 1998 door de "Ärztekammer Nordrhein" via het Wissenschaftliches Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD) ingewonnen. Hieruit bleek 99% van de bevolking te opteren voor vrije keuze van de huisarts , 96 % voor vrije keuze van de specialist en 95% voor het recht op een 2de advies van een andere arts. Voor 92% bleek de persoonlijke patiënt-artsrelatie belangrijk.
Afzien van de vrije artsenkeuze omwille van besparingen is voor de meerderheid der bevolking onaanvaardbaar . 78% van de bevolking wijst een wissel- of ruilspecialist en een systeem waarbij de specialist niet meer als individu kan gezien worden af (Dr Cosler & L. Klaus, Chirurg BDC, 38 pg. N° 6/1999).
Hiermede hebben we ook het recht op een 2de advies vermeld waarvan de noodzaak dagelijks manifester wordt en welke meer en meer ook door de artsen zelf als logisch aanvaard wordt.
De vrije keuze van de arts door de patiënt kan in gedrang komen door de instelling waarin hij terecht komt. Een interne regeling kan hem verplichten zich door een bepaalde geneesheer- tegen zijn voorkeur in - te laten behandelen. Het is dus even belangrijk dat de vrije keuze van de instelling gevrijwaard wordt.
De rechten op vrije keuze, 2de advies en vrije keuze van de instelling moeten als basisrechten geformuleerd worden en mogen niet uitgehold worden door andere bepalingen zoals in het voorstel (art. 5 § 1 en 2) vermeld staat. Het geciteerde voorbeeld van arbeidsongevallen is bijzonder slecht gekozen daar het hier een duidelijke schending van het zelfbeschikkingsrecht in zijn confrontatie met verzekerings- en werkgevers-belangen betreft.
4. De zorgverleners
Er wordt - behalve in het voorstel van Dhr. P. VANKRUNKELSVEN - in alle ontwerpen gebruik gemaakt van een totaal abstract globaal verzamelbegrip "zorgverleners" waardoor een hopeloze verwarring wordt geschapen. De juiste identificatie van de zorgverlener met duidelijke specificatie van zijn bevoegdheid is een primordiale vereiste.
Tot de zorgverleners worden ook de beoefenaars van de niet-conventionele praktijken gerekend. Welnu deze worden verondersteld "kwaliteitsdienstverstrekking. ... in overeenstemming met de geldende standaarden" te verschaffen. Hierin is ook "'hem betreffende alle informatie, nodig om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand" (d.w.z. diagnose) vervat. Hoe kunnen deze beoefenaars, als ze niet arts zijn, dit waar maken en ook als ze arts zijn vermits "geldende standaarden" in de niet conventionele praktijken ontbreken ?
5. Informatie en toestemming
De specialist heeft zich o.m. omwille van zijn relatie met de al dan niet verwijzende huisarts - bijzonder om informatie bekommerd. Ook naar de patiënt toe moet ruime, begrijpelijke en volledige informatie verstrekt worden. Meer dan 40 jaar terug werd in de V.S. openlijk met de patiënt ook over kwaadaardige aandoeningen gesproken en werd een consentformulier door de patiënt, bv. bij operatie, ondertekend. Velen onder ons hebben gelijkaardig gehandeld en doen dit nog. Er moet weliswaar vastgesteld worden dat frequent noch de patiënt, noch zijn vertegenwoordiger veel informatie blijken te vragen .
Hierin kan als gevolg van het huidige initiatief grondige verandering optreden. Nu reeds blijken veel artsen op vraag van de patiënt de specialistische verslagen aan de patiënt te
overhandigen om ze bij zijn eigen medisch archief te voegen. Een meer doorgedreven en systematische informatie zal echter wellicht leiden tot enige terughoudendheid waardoor de correcte weergave van de toestand kan bemoeilijkt worden. Indien de artsen meer en herhaaldelijk gesolliciteerd zullen worden voor informatie kan geanticipeerd worden dat veel meer tijd hieraan zal moeten besteed worden.
Wat de inzage van de dossiers betreft, zijn wij van oordeel dat ook in het belang van de patiënt en rekening houdend met de realiteit van de dagelijkse praktijk er een aantal argumenten zijn om het dossier van de patiënt via een arts (zoals in Frankrijk voorzien is voor de hospitaaldossiers), dus indirect , te laten consulteren of te verschaffen of tenminste deze mogelijkheid voor de arts open te laten. Inderdaad :
- de analyse en toelichting van het dossier moet sowieso door een arts gebeuren om misinterpretatie te vermijden en correcte kennisname te verzekeren
- er wordt aldus een zekere kwaliteits drempel van de informatie ingebouwd die enerzijds zal verhinderen dat de patiënt, tijdens de behandeling, te pas en te onpas zijn geneesheer lastig valt om het dossier in te zien (zo kan men inderdaad het "onbeperkte inzagerecht" interpreteren), maar die anderzijds de inhoudelijke waarde van de communicatie zal verbeteren. Waarom moest de overheid recentelijk bevorderende maatregelen gaan treffen betreffende het medisch dossier, terwijl nu in de voorstellen de klakkeloze mededeling van een kopie wordt geponeerd?
- de arts (uiteraard)-vertrouwenspersoon ageert als een filter , die eventuele negatieve informatie - in het kader van zijn kennis van de patiënt - kan nuanceren
- indien de behandelende arts de gewoonte heeft om aldus van zijn documenten slechts via een vertrouwensarts kennis te geven, dan zal deze handelswijze geen "verhoogde onrust" bij de patiënt veroorzaken.
Wat bovendien te voorzien is (en in bv. Frankrijk officieel onderscheiden wordt) namelijk het ontstaan van 2 bescheiden : het officieel dossier en de persoonlijke notities , wordt in het concept aangehaald.
In het concept wordt op de vertrouwelijkheid van de informatie over de gezondheid van de patiënt (o.m. zijn dossier) gewezen. Dit is te zwak! Er moet duidelijk gesteld worden dat deze onder de bescherming van het beroepsgeheim staat.
Vele klachten van patiënten of hun vertegenwoordigers hebben hun oorsprong in de bewering dat hun van de mogelijkheid van onvolmaakte uitslag, verwikkeling of fatale afloop niets medegedeeld was. Dit was de aanleiding tot de " informed consent " (consentement éclairé). Dit systeem wordt reeds toegepast en is in sommige landen de regel geworden. Juristen kunnen blijkbaar geen eensluidend advies hierover verstrekken. Volgens de enen beschermt het de zorgverlener, volgens anderen niet. Mogelijks wordt het door sommige patiënten op prijsgesteld, anderen worden erdoor afgeschrikt. Men moet weten dat een dergelijk opzet een bij medische consensus binnen elke betrokken beroepsgroep van ervaren specialisten tot stand gekomen "standaard"-informatie betreffende relevante en niet-dissuasieve risico's impliceert, die men moet mededelen en waarvan men eventueel moet kunnen afwijken.
Men gelieve er zich echter rekenschap van te geven dat het uitwerken van dergelijke consensus-informatie geen eenvoudige zaak is. Risico-katalogen van alle pathologieën gespreid over 25 verschillende specialismen bewerkstelligen is een aardige klus!
Er zijn bovendien belangrijke kosten mede verbonden. Zo beschikken de Duitse chirurgen over een bijna boekdeel-dik pak "informed consents" voor een reeds zeer belangrijk aantal ingrepen, welke door een private onderneming via samenwerking van juristen en chirurgen opgesteld werden en welke men kan kopen tegen de prijs van 570 DM.
Ook alhier is men met het opstellen van informed consents begonnen. De B.G.E.S. (Belgian Group for Endoscopic Surgery) bv. heeft er 3 (elk ongeveer 7 blz tellend) opgesteld. Andere specialismen kunnen het met eenvoudigere opzetten stellen (o.m. anesthesie). (zie ook "'consentement éclairé - informed consent, werkdocument van het Comité Permanent - C. P. ).
6. Verstrekken van kwaliteitsvolle geneeskunde
"Ik zal medische voorschriften verschaffen voor het heil van de zieken, naar mijn vermogen en oordeel, en mij weerhouden hen enige schade te berokkenen. . . " (Eed van Hippocrates).
Het is duidelijk dat deze boodschap nog immer geldt, ook in dit nieuwe millennium. Er is echter in het laatste decennium een ganse inspanning op touw gezet om de kwaliteit van de geneeskunde te verzekeren, waarin de organisatie en de kwaliteit van het medisch onderricht , van de specialistische opleiding , de navorming , de kwaliteitscontrole , de medical audit , de accreditering , de peer-review , de consensussen en richtlijnen alle hun plaats hebben. De complexiteit van de geneeskunde is echter exponentieel toegenomen. Het zal inspanning vergen om het midden te houden tussen een noodzakelijke brede basisopleiding en een spitsgeneeskundige vaardigheid en kennis die de toekomstige extreme mogelijkheden zullen vergen.
Het is waarschijnlijk veel gemakkelijker te schrijven dat "de patiënt tegenover zijn zorgverlener recht heeft op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften (welke steeds toenemen) en in overeenstemming met de geldende standaard " dan dit te bewerkstellingen. Men kan zich natuurlijk afvragen welke standaard hiermede bedoeld wordt en tegen welke prijs men de top-standaarden of zelfs de gemiddelde standaard zal kunnen afleveren.
Ons doel moet wellicht zijn een " good medical practice " te verwezenlijken, eventueel beantwoordend aan " evidence based medicine " (afhankelijk van welke "evidence" bedoeld wordt).
7 . Financiële repercussie
Waar we zeker bewust van moeten zijn is dat aan dit initiatief een prijskaartje zal gehecht zijn. Een realistische benadering wijst op een belangrijke toename van de tijdsbesteding (meer informatie - minder prestatie) gewijd aan administratie (dossiers, schriftelijke notities van alles, enz) en documentatie (het verwezenlijken en aanschaffen van Informed consent), op de vergoeding van een aantal functies (o.m. ombudsfunctie - intensievere patiëntenbegeleiding, . . . ) en op de onkosten welke zullen gegenereerd worden door de als maar toenemende resultaatsvereisten van de patiënten, als gevolg hiervan. Ook voor de aansprakelijkheidsverzekering voor medische zorgverlening, die de laatste jaren in een onmetelijke impasse was verzeild geraakt, zal dit een belangrijke meerkost veroorzaken.
Deze financiële repercussie zal ergens moeten voorzien worden doch mag niet op de middelen bestemd voor de zorgverlening zelf verhaald worden, zoniet ontstaan nieuwe kwaliteitsconflicten.
Gelet op het belang van de communicatie naar de patiënt toe, kan mogelijks bevorderend opgetreden worden en gedacht worden aan een nomenclatuurvoorziening voor een informatieve raadpleging .
8. De vertegenwoordiging van de patiënt
Wat de vertegenwoordiging van de patiënt betreft lijkt ons het "geval per geval nagaan of, in concreto, de minderjarige kan betrokken worden bij het uitoefenen van de rechten" irrealistisch en subjectief te zijn. Het voorstel van mevrouw DE BLOCK om minderjarigen vanaf 16 jaar als handelingsbekwaam te beschouwen valt hier te verkiezen.
Waarom, zoals in het concept voorzien, de arts "in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van zijn leven of een ernstige aantasting van zijn gezondheid te voorkomen, kan afwijken van de beslissing van de vertegenwoordiger " uitgenomen wanneer de vertrouwenspersoon optreedt, begrijpen wij helemaal niet! (bv. getuigen van Jehova).
9. Resultaatsverbintenis - zorgvuldigheidsverbintenis.
De verzorgingsovereenkomst impliceert dat de arts de gezondheidsbelangen van de patiënt behartigt in alle zorgvuldigheid . Dit is in geen enkel opzicht een resultaatsverbintenis , alhoewel de rechtspraak inzake medische aansprakelijkheid ten onrechte als maar verder in die richting evolueert. En wel op grond van een volkomen achterhaalde, simplistische en abstracte opvatting van het begrip "wetenschap", uitgaande van de veronderstelling dat een " ervaren geneesheer-specialist' -een al even abstract concept - feilloze zorgverlening kan verstrekken, een grenzeloze kennis van de medische wetenschap binnen zijn deelgebied heeft en voor alles de juiste oplossing moet weten.
Een gelijkaardige evolutie is merkbaar op het vlak van de informatieplicht.
De overheid moet inzien dat deze evolutie naar een resultaatsverwachting toe onhoudbaar is en ernstige belemmerende gevolgen (defensieve geneeskunde, selectie van gevallen, …) dreigt te hebben voor de meest risicovolle gebieden van de medische zorgverlening. Wettelijke initiatieven op het vlak van de rechten van de patiënt moeten op zeer uitdrukkelijke manier met dit probleem rekening houden.
10. Weigering in behandeling te nemen - beëindigen van een behandeling.
De verzorgingsovereenkomst komt tot stand door het samenvallen van de wilsuitingen van de partijen, patiënt enerzijds en arts anderzijds. De patiënt is niet gediend met een arts die zich niet wenst in te zetten, om welke reden ook, om zijn verwachtingen te beantwoorden.
Buiten levensbedreigende omstandigheden moet de geneesheer dus principieel de mogelijkheid hebben een patiënt eventueel niet in behandeling te nemen , en zelfs een einde kunnen stellen aan de verzorgingsovereenkomst . Hij is dit zelfs verplicht wanneer de zorgen die patiënt behoeft zijn bevoegdheid overstijgen.
Wel moet de arts steeds de gezondheidsbelangen van de patiënt dienen, d.w.z. alle nodige maatregelen treffen om de continuïteit van de zorgen te verzekeren, en de patiënt adviseren zich tot een andere arts met gepaste bevoegdheid te wenden.
11 . Taal en tolk.
Wat betreft taal en tolk: De verzorgingsovereenkomst impliceert niet dat de arts zich kan uitdrukken in de taal van de patiënt. Deze laatste mag er zich wel aan verwachten dat de arts de taal spreekt van het landsgebied waarin hij zich tot de arts wendt. De zorgovereenkomst impliceert dat de patiënt het recht heeft (op eigen kosten en onder eigen verantwoordelijkheid) in te staan voor een tolk , wat impliciet inhoudt dat deze als een vertrouwenspersoon beschouwd wordt en tot geheimhouding verplicht is.
Prof. Dr J.A. GRUWEZ
Voorzitter
Dhr J. VAN DEN NIEUWENHOF
Administratief Directeur
Dr D. VAN RENTERGHEM
Bestuurslid-Raadgever
| Orgaan van het Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van
Geneesheren-Specialisten Verantwoordelijke uitgever : Dr M. MOENS Redactiesecretariaat : J. Van den Nieuwenhof Kroonlaan 20 - 1050 Brussel - Tel. 02-649.21.47 - Fax : 02-649.26.90 ISSN 0770-8130 - MAANDBLAD - Afgifte Kantoor : BRUSSEL 5 |
 |
Volgende