|
Nr 9 - December 2000
Vorige  Inhoud  Volgende
UIT DE BELEIDSNOTA VAN DE MINISTER VAN SOCIALE ZAKEN
… dd. 13-11-2000
4.2 Strategische prioriteiten voor de gezondheidszorg
Om de zorgdoelstellingen op duurzame wijze te kunnen realiseren moeten drie strategische
prioriteiten als leidmotief voor hervormingen worden vooropgesteld. Deze zijn:
- gelijke toegang: het waarborgen van het gelijkheidsprincipe in de toegang tot
gezondheidszorg
- meer menselijkheid: via een geïntegreerde zorg op basis van de behoeften van patiënten
en via een correct omgaan met en waarderen van de zorgarbeid
- betere kwaliteit: door het inbrengen van meer doelmatigheid in de organisatie en werking
van het gezondheidszorgsysteem. Een bijzondere uitdaging daarbij is het verstandig omgaan
met innovaties.
4.2.1 Gelijke toegang
4.2.1.1 Vaststellingen, knelpunten en mogelijke oplossingen
Uit het recente rapport 'Gezondheidsverwachting volgens socio-economische gradiënt in
België' van het WIV (Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid) blijken nog steeds
aanzienlijke verschillen naargelang van het opleidingsniveau, en dit zowel wat betreft
levensverwachting als wat betreft het aantal te verwachten jaren in goede dan wel slechte
gezondheid. Zo blijkt bij voorbeeld dat op de leeftijd van 25 jaar de 20% mannen met
laagste scholingsgraad 27,4 levensjaren in goed ervaren gezondheid en 15,8 levensjaren in
slecht ervaren gezondheid mogen verwachten terwijl dit voor de 20% mannen met de hoogste
scholingsgraad respectievelijk 42,5 en 3,9 bedraagt. Voor vrouwen worden gelijkaardige
verschillen vastgesteld.
Deze gegevens moeten worden geconfronteerd met andere vaststellingen zoals de bevindingen
uit de gezondheidsenquête (ongeveer 8% van de huishoudens heeft in 1999 gezondheidszorg
omwille van financiële redenen uitgesteld; voor éénoudergezinnen liep dit zelfs op tot
28%) en de bevindingen van het recente onderzoek van de studiedienst van het Nationaal
Verbond van Socialistische Mutualiteiten (bij leden-gezinnen met inkomens lager dan
900.000 fr. per jaar werden moeilijkheden vastgesteld zoals het voorschieten van geld voor
de contante betaling van zorgen; de te hoge kost van de tandzorg en van sommige
geneesmiddelen en een precair gezinsbudget dat gemakkelijk uit evenwicht wordt gebracht
door onvoorziene medische kosten).
Anderzijds gaat chronisch ziek zijn gepaard met hoge persoonlijke bijdragen die het gevolg
zijn van remgelden en persoonlijke bijdragen op de prestaties maar ook van inkomensverlies
en niet gedekte uitgaven, zoals voor hulp- en verzorgingsmateriaal. De
toegankelijkheidsproblematiek situeert zich dus bij lage inkomensgroepen én bij chronisch
zieken: de maatregelen moeten bijgevolg toegespitst worden op deze twee doelgroepen.
Hierbij mag niet uit het oog worden verloren dat het verminderen van de ongelijkheid in de
toegang tot gezondheidszorg op zich een onvoldoende voorwaarde is voor gelijke kansen op
gezondheid, en wel omdat voor heel wat leefstijlindicatoren en gezondheidsdeterminanten
socio-economische gradiënten bestaan. De impact van de gezondheidszorg op gezondheid mag
dus niet worden overschat en een adequaat gezondheidszorgbeleid kan niet ontkoppeld worden
van een 'gezond' maatschappelijk beleid.
Omdat de ongelijkheid in de toegang tot gezondheidszorg de ongelijkheid van kansen op
gezondheid nog verder versterkt vormt het wegwerken van deze ongelijkheid een absolute
prioriteit voor de minister als noodzakelijk element in het streven naar een actieve
welvaartstaat.
Reeds in augustus 1999 is gestart met een grondige evaluatie van de toegankelijkheid van
de gezondheidszorg. Het onderzoek zal tijdens de hele legislatuur worden voortgezet en in
de gezondheidsenquête 2001 worden meer gerichte vragen opgenomen voor het evalueren van
toegankelijkheidsproblemen.
De verwachte resultaten situeren zich op drie domeinen: het identificeren van materiële
en immateriële knelpunten inzake toegang tot zorg; het ontwikkelen van voorstellen om
concrete knelpunten op te ruimen; het ontwikkelen van een permanent monitoringsysteem voor
het vaststellen van ongelijkheden.
Zo kon reeds worden vastgesteld dat de problematiek veel ruimer is dan alleen financiële
belemmeringen. Weigeringen van hulp aan niet-verzekerden of aan onvermogenden; het
inhouden van de identiteitskaart of de SIS-kaart tot men betaling heeft bekomen van
zorgen; het aanleggen van 'zwarte lijsten' van slechte betalers; zeer wisselende
performantie van OCMW's in het doen openen van rechten op gezondheidszorg en zeer
wisselende aanvullende hulp vormen voorbeelden van drempels en ongelijkheden die soms tot
desastreuze gevolgen kunnen leiden.
Het bevorderen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg wordt geconcretiseerd rond
drie assen:
· een algemene maatregel via de Maximale Gezondheidsfactuur die de waarborg biedt dat de
persoonlijke kosten voor verzekerde prestaties nooit uitstijgen boven een drempel die
vastgelegd wordt in functie van het inkomen,
· specifieke maatregelen voor chronisch zieken gericht op maatzorg en op adequate
terugbetaling van dure prestaties,
· een specifieke maatregel voor lage inkomensgroepen, namelijk het promoten van de
regeling 'derde betalende' waardoor voor alle zorgen (dus ook bij de dokter bij voorbeeld)
alleen maar het remgeld moet betaald worden
4.2.1.2. De Maximale Gezondheidsfactuur als algemene maatregel om de
toegankelijkheid tot gezondheidszorg te waarborgen
1. Bestaande maatregelen
Sinds 1995 bestaat in de ziekteverzekering het systeem van de fiscale en van de sociale
franchise als correctie op de cumulatie van sommige persoonlijke bijdragen.
De sociale franchise biedt een volledige en onmiddellijke terugbetaling van de daarvoor in
aanmerking komende remgelden van zodra het plafond van 15.000 fr./jaar is bereikt aan:
WIGW's met voorkeurregeling, bestaansminimumtrekkers en gelijkgestelden, rechthebbenden op
gewaarborgd pensioen, gehandicapten met recht op tegemoetkomingen, rechthebbenden op
verhoogde kinderbijslag en langdurig werklozen (meer dan 6 maand). De remgelden voor
geneesmiddelen, voor ziekenhuisopname vanaf de 91e dag (366 e dag bij opname in een
psychiatrisch ziekenhuis) en allerhande materiaalsupplementen worden echter niet
meegeteld.
De fiscale franchise geldt voor alle personen die buiten de sociale franchise vallen. In
dit systeem tellen dezelfde remgelden, evenwel met uitzondering van alle ziekenhuiskosten.
De verrekening gebeurt via de fiscale aanslag en dus met twee jaar vertraging. Hoe hoger
het netto belastbaar inkomen, hoe hoger het plafond van de eigen bijdragen.
Beide franchisesystemen vertonen belangrijke knelpunten: niet alle lage inkomensgroepen
hebben recht op de sociale franchise (vooral mensen die moeten leven met een
arbeidsinkomen dat even laag is als bepaalde uitkeringen of deeltijds gaan werken vallen
buiten dit stelsel); met bepaalde substantiële kosten wordt onvoldoende
(ziekenhuisopname) of helemaal geen (geneesmiddelen, materiaalsupplementen) rekening
gehouden in de sociale franchise; de terugbetaling bij de fiscale franchise verloopt (ook
voor de laagste inkomens) met belangrijke vertraging; de ziekenhuisopname valt bij de
fiscale franchise volledig buiten beschouwing. Bovendien is de reglementering van beide
stelsels ingewikkeld.
2. De Maximale Gezondheidsfactuur
Een eerste doelstelling is het ombuigen van de sociale bescherming in functie van sociale
categorieën naar een evenwaardige en efficiëntere sociale bescherming in functie van
inkomenscategorieën. Voorbeelden: een langdurig werkloze met recht op sociale franchise
verliest dit recht wanneer hij gaat werken, zelfs wanneer hij maar evenveel of iets meer
verdient. Hij komt per definitie terecht in de fiscale franchise.
Ten tweede moet de Maximale Gezondheidsfactuur de lacunes van de huidige sociale en
fiscale franchise dichten, namelijk het niet in rekening brengen van nochtans
substantiële kosten binnen de gezondheidszorg zoals de kosten voor medicamenten, de
kosten bij ziekenhuisopname en allerhande supplementen voor medische producten.
De Maximale Gezondheidsfactuur zal aan iedere verzekerde de waarborg bieden dat de
persoonlijke bijdragen voor verzekerde prestaties niet uitstijgen boven een plafond in
functie van het inkomen. De realisatie van deze ambitieuze doelstelling zal in fasen
verlopen.
De invoering in 2001 van het unieke spoor in Farmanet levert de verzekeringsinstellingen
de gegevens die nodig zijn om voor iedere rechthebbende de remgelden op terugbetaalbare
geneesmiddelen te tellen. Daardoor kunnen vanaf 2001 deze remgelden opgenomen worden in de
franchiseregelingen. Op basis van simulaties die momenteel worden uitgevoerd in een
samenwerkingsverband tussen het RIZIV en verzekeringsinstellingen wordt nagegaan of deze
maatregel voor het geheel van de terugbetaalbare geneesmiddelen kan worden toegepast dan
wel voor de groep B-geneesmiddelen (dit komt meestal overeen met geneesmiddelen gebruikt
voor langdurige en essentiële therapieën).
Daarnaast wordt nagegaan op welke manier verzekeringsinstellingen de informatie kunnen
krijgen die hen moet toelaten de inkomenscategorie te bepalen waartoe hun leden behoren.
De bedoeling daarbij is reeds vanaf 2001 de regeling van de sociale franchise uit te
breiden tot de laagste inkomenscategorieën die nu onder de fiscale franchise vallen.
Ten derde wordt ook nagegaan wat de weerslag is van het opnemen van de remgelden voor
ziekenhuisopname en voor bepaalde supplementen.
De keuzes voor 2001 kunnen pas worden gemaakt nadat voldoende betrouwbare simulaties zijn
uitgevoerd. De budgettaire ruimte bedraagt 1,4 miljard frank voor de sociale franchise. De
effecten van de maatregelen i.v.m. de fiscale franchise doen zich pas voor in het jaar
2003.
4.2.1.3 Zorg op maat en een meer adequate terugbetaling van dure prestaties
als specifieke maatregelen voor chronisch zieken
De voorbije jaren was de meest opvallende maatregel in het chronisch ziekenbeleid het
invoeren van twee forfaits: een forfait chronisch zieken van 10.000 fr. per jaar (voor wie
gedurende twee opeenvolgende jaren méér dan 10.000 fr. remgelden heeft betaald én zich
in een afhankelijke situatie bevindt of herhaaldelijk of langdurig gehospitaliseerd werd,
ook als het om daghospitalisatie gaat) en een incontinentieforfait van 15.000 fr.
(toegekend via bestaande criteria in de thuisverpleging). Deze maatregelen vormden binnen
de beperkte budgettaire marge een belangrijk signaal voor de chronisch zieken, maar bieden
geen antwoord op de specifieke zorgbehoeften en de variabiliteit aan kosten. Wat de
kostenvariabiliteit betreft, biedt de Maximale Gezondheidsfactuur de noodzakelijke
waarborgen op het vlak van de verzekerde prestaties.
Gezien de realisatie van de Maximale Gezondheidsfactuur meerdere jaren zal vergen en ook
omdat chronisch ziek zijn gepaard gaat met kosten waarvoor de ziekteverzekering niet
tussenkomt, zou het voorbarig zijn om op dit moment een einde te stellen aan deze
forfaitaire tegemoetkomingen.
Het specifieke beleid voor chronisch zieken wordt gericht op twee knelpunten. Aan de ene
kant is er een duidelijke behoefte aan zorg op maat voor een aantal specifieke
aandoeningen (verderop besproken). Anderzijds worden sommige, met chronische aandoeningen
samenhangende, prestaties onvoldoende terugbetaald vooral omdat de ziekteverzekering
onvoldoende rekening heeft gehouden met de technologische evolutie en de er mee
samenhangende prijsstijging. Voorbeelden hiervan vormen de gewrichtsprothesen, de stents,
de gehoorapparaten, de neurostimulatoren en nieuwe implantaten in de cardiologie. De
begroting 2001 voorziet op dat vlak in een belangrijke investering ten bedrage van ruim
vijfhonderd miljoen frank.
4.2.1.3 Een betere toepassing van de regeling derde betalende in de ambulante
zorgverstrekking: een specifieke maatregel voor de laagste inkomensgroepen.
De regeling 'derde betalende' laat de zorgverstrekker toe het terugbetaalbaar gedeelte van
honoraria rechtstreeks te innen bij de verzekeringsinstelling. Het door de patiënt
contant te betalen bedrag daalt daardoor aanzienlijk. De regeling mag worden toegepast op
alle patiënten die recht hebben op de sociale franchise, een recht dat vermeld staat op
de sociale identiteitskaart, de zgn. SIS-kaart. Ze is voor een aantal prestaties, o.m.
raadplegingen en bezoeken, verboden voor de andere categorieën van rechthebbenden.
Omdat het de bedoeling is het gebruik van de SIS-kaart uit te breiden tot andere
zorgverstrekkers dan ziekenhuizen en apothekers wordt het dus mogelijk ook buiten deze
sectoren (waar de regeling 'derde betalende' verplicht is) meer systematisch gebruik te
maken van de regeling. De minister heeft daarom op 14 juli 2000 aan het
Verzekeringscomité van het RIZIV gevraagd een sensibiliseringscampagne omtrent de
toepassing van de regeling derde betalende te starten gericht op zorgverstrekkers,
rechthebbenden, verzekeringsinstellingen, OCMW's en sociale diensten. Aan de
zorgverstrekkers moeten uiteraard de nodige waarborgen worden gegeven inzake
betalingstermijnen en administratieve eenvoud.
4.2.2 Meer menselijkheid in de zorg
4.2.2.1 Geïntegreerde zorg op basis van de behoeften van patiënten en
zorgvernieuwing
Het toenemend aandeel van chronische aandoeningen doet de behoefte toenemen aan een
zorgcontinuüm. Immers, patiënten met meerdere, chronische aandoeningen hebben behoefte
aan zorg op zowel de eerste als de tweede lijn; de kortere verblijfsduur vereist een
naadloos aansluiten van de thuiszorg.; de ontwikkeling van specialisaties in de
verpleegkunde en de kinesitherapie opent mogelijkheden tot zorg waar andere sectoren
zouden moeten op inspelen.
Met zorgcontinuüm wordt de zorg bedoeld verleend door verschillende verstrekkers en
instellingen, doorheen de tijd geïntegreerd en in functie van de behoeften van de
patiënt. Door de opdeling van de ziekteverzekering in een aantal 'sectoren' ontbreekt
soms de complementariteit om aan de globale zorgvraag tegemoet te komen.
Het doorbreken van deze compartimentering vergt een zorgvernieuwende aanpak. De Afdeling
Chronisch Zieken van de Wetenschappelijke Raad heeft de opdracht gekregen om, op basis van
transparante criteria, een lijst van aandoeningen vast te leggen waarvoor een
zorgvernieuwende aanpak van prioritair belang is. Een eerste advies werd intussen
overgemaakt. Het betreft chronische pijn. Op basis van de adviezen zullen de ministers,
bevoegd voor volksgezondheid en sociale zaken een zorgvernieuwend beleid starten voor
chronische pijn en autisme en een zorgvernieuwende aanpak voor te bereiden bij astma en
chronisch obstructieve longaandoeningen, incontinentie, cerebrovasculaire accidenten en
diabetes type 2. Voor elk van de weerhouden aandoeningen zal de Afdeling Chronisch Zieken,
in samenspraak met de organisaties van patiënten, een analyse maken van het huidig
zorgaanbod en voorstellen formuleren die leiden tot een effectieve zorgvernieuwing voor de
betrokken patiënten. De Afdeling Chronisch Zieken wordt ook gevraagd om een advies uit te
brengen over een globale zorgvernieuwende aanpak van geriatrische zorg, met onder meer
bijzondere aandacht voor dementie.
Daarnaast zal de Afdeling Chronisch Zieken nagaan welke punctuele verbeteringen kunnen
worden aangebracht voor tal van andere chronische aandoeningen, met bijzondere aandacht
voor de problemen van patiënten die lijden aan zeldzame aandoeningen.
Het Verzekeringscomité van het RIZIV zal daarnaast de bevoegdheid krijgen om
overeenkomsten te sluiten betreffende experimenten met geïntegreerde zorgprojecten voor
bepaalde chronische aandoeningen, zoals diabetes type 2. De verantwoordelijkheid voor deze
zorg wordt toegewezen aan de huisarts. De experimenten moeten toelaten om een volledig
pakket van zorg op eerstelijnsniveau aan te bieden aan de patiënt.
Zorgvernieuwing staat ook voorop in het geestelijk gezondheidsbeleid. Er worden specifieke
middelen voorzien voor psychiatrische thuiszorg, voor crisisinterventie, voor sterk
gedragsgestoorde en agressieve patiënten, voor forensische psychiatrie en een duidelijke
inspanning zal worden geleverd op het gebied van de kinder- en jeugdpsychiatrie.
Bijzondere aandacht zal gaan naar het Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS).
4.2.2.2 Respect en waardering voor patiënten, zorgverstrekkers en zorgarbeid
1. De uitvoering van het sociaal akkoord van 1 maart 2000
Het akkoord voorziet vooreerst een harmonisering van de barema's (te realiseren via een
collectieve arbeidsovereenkomst) in de federale gezondheidszorgvoorzieningen. De lonen
voor alle personeel in de rustoorden, in de rust-en verzorgingstehuizen en in de thuiszorg
moeten worden opgetrokken tot op het niveau van de ziekenhuisbarema's.
Met het oog op het aantrekkelijker maken van de eindeloopbaan, wordt een
arbeidsduurvermindering ingevoerd met behoud van loon voor alle verpleegkundigen,
verzorgenden en gelijkgestelden in de federale verzorgingsvoorzieningen. Vanaf 45 jaar 2
uur minder werken, vanaf 50 jaar 4 uur minder werken en vanaf 55 jaar een
arbeidsduurvermindering met 6 uur. Het betrokken personeel kan ook opteren voor het behoud
van het huidig uurrooster met een compenserende premie overeenstemmend met 2, 4 of 6
uurlonen. De maatregel moet ertoe bijdragen dat het verpleegkundig en verzorgend personeel
opteert voor langere loopbanen zodat het probleem van schaarste aan gekwalificeerd
personeel althans voor een deel kan worden ondervangen.
Vanuit dezelfde bekommernis voorziet het akkoord ook een specifiek opleidingsproject
waarbij 600 minder gekwalificeerden (zoals verzorgenden) via de fondsen van de sociale
maribel de kans krijgen om met behoud van loon een driejarige opleiding te volgen tot
verpleegkundige.
Het akkoord voorziet daarenboven ook maatregelen voor een betere begeleiding van intreders
en herintreders in de ziekenhuizen: in elk ziekenhuis zal één FTE personeelslid worden
gefinancierd zodat ruimte vrijkomt om een ervaren personeelslid aan te duiden voor de
betere begeleiding van jonge intreders en van herintreders.
Ook wat betreft de opleiding van verpleegkundigen bevat het akkoord enkele maatregelen. Zo
werd beslist om de huidige twee opleidingen van gegradueerde (A1) en gebrevetteerde (A2)
te behouden maar wordt een brug voorzien: A2 verpleegkundigen kunnen na enkele jaren
ervaring en mits bijkomende scholing doorgroeien naar A1 verpleegkundigen. De huidige
wildgroei van bijzondere beroepstitels wordt stopgezet en de beroepstitel wordt omgezet in
een 'bijzondere beroepsbekwaamheid'.
2. Patiëntenrechten.
Tot nu toe ontbreekt in ons land een geordende codificatie van de rechten van de patiënt:
binnen de Belgische wetgeving zijn alleen een aantal specifieke bepalingen betreffende
patiëntenrechten terug te vinden. Patiëntenrechten zullen niet alleen worden gebundeld,
ook zullen lacunes worden opgevuld, expliciteringen aangebracht om te komen tot een
evenwichtige verhouding tussen zorgverstrekker, instelling en patiënt.
Patiëntenrechten die centraal staan bij de wettelijke initiatieven zijn: het recht op
kwaliteitsvolle dienstverlening; het recht op vrije keuze van zorgverstrekker, het recht
op informatie over de gezondheidstoestand, het recht op toestemming, rechten i.v.m. het
patiëntendossier, het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het recht
op klachtenbemiddeling.
Er werd voor geopteerd de patiëntenrechten te bundelen in een afzonderlijke wet,
gebaseerd op de bevoegdheden waarover de federale overheid op het vlak van het
gezondheidsbeleid en op het vlak van het consumentenrecht beschikt. Het doel is de
patiëntenrechten als algemene grondrechten te formuleren die vervolgens van toepassing
worden voor het gehele gezondheidszorgsysteem.
3. Medische aansprakelijkheid.
Alle actoren op het domein van gezondheidszorg worden met problemen op dit gebied
geconfronteerd: patiënten weten vaak niet wie aanspreken in geval van schade;
zorgverstrekkers en verzorgingsinstellingen worden geconfronteerd met een stijging van
schadeclaims en de nadelige gevolgen ervan op het vlak van verzekeringspolissen;
verzekeraars worden geconfronteerd met een stijging van de risico's en zijn genoodzaakt om
- op een voor zorgverleners en verzorgingsinstellingen nadelige wijze - in te grijpen in
de verzekeringspolissen.
Momenteel wordt een voorstel van wettelijke regeling uitgewerkt, waarbij de bevindingen
van de enquêtes georganiseerd bij alle betrokken partijen (ziekenhuizen, artsen,
mutualiteiten, verzekeraars) door de werkgroep 'Aansprakelijkheid en medische ongevallen'
binnen het Ministerie voor Volksgezondheid als vertrekpunt dienden.
De doelstelling van de wettelijke regeling moet tweeledig zijn: het ontwikkelen van een
aangepast vergoedingssysteem en de preventie van schadegevallen. Hiertoe behoort de
risicoanalyse die ingebed moet worden in een bredere kwaliteitspolitiek.
Patiënteninformatie, klachtenopvang- en -bemiddeling en een verplichte verzekering vormen
eveneens elementen van een globale aanpak. Over een collectieve verzekering in de
ziekenhuizen lopen de meningen uiteen. Het invoeren van een no-faultsysteem wordt door
velen als een mogelijke oplossing voor de ervaren problemen gezien, ook al heeft dit
systeem zijn beperkingen. Een mogelijke optie bestaat erin het faultsysteem naast een in
te voeren no-faultsysteem te laten voortbestaan. Wat het beheer van het no-faultsysteem
betreft, wordt de voorkeur uitgesproken voor de oprichting van een Fonds.
Over al deze opties moeten keuzes worden gemaakt die zullen uitmonden in een wetsontwerp
dat aan het parlement zal worden voorgelegd.
4.2.3 Betere kwaliteit van gezondheidszorg door meer doelmatigheidheid
4.2.3.1 Meer doelmatigheid in de organisatie en werking van het gezondheidszorgsysteem
(macroniveau)
1. Beleidsvoorbereiding
Beleidsvoorbereidend en -ondersteunend onderzoek
Inzake het beleidsvoorbereidend en -ondersteunend onderzoek op het niveau van het
ministerie van Volksgezondheid zal in de toekomst een andere werkwijze worden gevolgd. In
de eerste plaats zal de opdrachtgevende overheid meer sturend optreden door duidelijk
bepalen de prioritaire onderzoeksdomeinen te bepalen. Hierbij kan het gaan over het
verwerven van bijkomende kennis over het gevoerde gezondheidszorgbeleid, het onderbouwen
van het beleid en de evaluatie van de impact van het gevoerde beleid. Deze prioritaire
onderzoeksdomeinen zullen aan verzorgingsinstellingen, universiteiten en andere
onderzoekscentra of -instellingen kenbaar worden gemaakt. Zoals steeds zal de beoordeling
van de ingediende voorstellen gebeuren met input van externe experts met specifieke
domeinexpertise. Bijkomende aandacht zal ook gaan naar de valorisatie van de
onderzoeksresultaten.
Het grondig onderzoeken door het RIZIV van de - veranderende - behoeften is eveneens
dringend aangewezen. Een adequaat zorgaanbod waarborgen dat rekening houdt met de evolutie
van de behoeften in al zijn aspecten en dat zich situeert in een context van gewaarborgde
kwaliteit en van budgetbeheersing vereist een permanente evaluatie die binnen of in nauwe
samenhang met het RIZIV moet worden georganiseerd.
Concreet moet een grondige, systematische en objectieve studie uitgevoerd worden van de
evolutie van de uitgaven en de verklarende factoren voor deze evolutie, in de eerste
plaats voor wat de zorgbehoeften van ouderen betreft. Zo staat het effect van de
vergrijzing op de uitgavengroei van talrijke sectoren, zoals onder meer thuisverpleging,
rustoorden en rust- en verzorgingstehuizen onomstotelijk vast. Toch blijft het wachten op
een nauwkeurig antwoord op vragen i.v.m. een aantal vastgestelde evoluties, zoals waarom
het aantal residenten in de ouderenzorg tussen 1995 en 1999 met 6% is gestegen daar waar
het budget van de sector verdubbeld is. Met de informatie van vandaag kan geen uitsluitsel
gegeven worden over het aandeel van verschillende verklarende factoren, zoals het aantal
residenten/consumenten; de toename van de afhankelijkheidsgraad; de nieuwe
aanbodstructuren; de financieringstechnieken… Een dergelijke opdracht wordt op het
gebied van ouderenzorg - omwille van het belang van de vergrijzing en de nood aan een
geïntegreerd ouderenbeleid - als eerste prioriteit vooropgesteld maar moet op termijn
kunnen worden uitgebreid tot alle sectoren van de gezondheidszorg.
Beleidsvoorbereiding door de administraties
Om tot een degelijker beleidsvoorbereiding te kunnen komen is een betere
samenwerking tussen de administratie van Volksgezondheid en het RIZIV noodzakelijk. Met
het oog op deze beleidsondersteuning wordt, via de ontwikkeling van functionele cellen, de
samenwerking tussen beide administraties verder versterkt en de pro-actieve en
beleidsvoorbereidende rol van de administraties beter ondersteund.
Naast de reeds bestaande Technische Cel werd in 2000 de aanzet gegeven tot een
Geneesmiddelencel (met een coördinerende en ondersteunende rol t.a.v. de verschillende
instanties die betrokken zijn bij het geneesmiddelenbeleid) en tot een Informatiecel ter
ondersteuning van de accreditering, in het bijzonder de 'peer review' in het kader van de
ambulante praktijk (de ondersteuning van de 'peer review' in de ziekenhuizen gebeurt door
de Dienst Kwaliteit in het Ministerie van Volksgezondheid).
In 2001 wordt bij het RIZIV de Cel voor permanente doorlichting van de nomenclatuur der
geneeskundige verstrekkingen opgericht. Dit comité zal voor de bevoegde organen en de
minister adviezen formuleren ter vereenvoudiging van de nomenclatuur door het aanpassen of
hergroeperen van verstrekkingen - en dit ook met het oog op de ontwikkeling van
zorgprogramma's-; de herziening van de waarde van de verstrekking rekening houdend met de
kost ervan, met de voorhanden zijnde wetenschappelijke evidentie en met andere factoren
die de objectieve waarde bepalen zoals de intellectuele inspanning, de (technische)
deskundigheid en de tijdsbesteding; de invoering van nieuwe verstrekkingen op basis van
een grondige evaluatie van de betrokken technologieën en de financiële weerslag ervan.
Het comité zal een beroep kunnen doen op wetenschappelijke en administratieve medewerkers
die binnen het RIZIV worden aangesteld.
Het beleid op het vlak van organisatie, kwaliteit en financiering van de gezondheidszorg
heeft hoe langer hoe meer noodzaak aan een geïntegreerde benadering. Op diverse terreinen
wordt vastgesteld dat de werkzaamheden op het gebied van beleidsadvisering en
beleidsondersteuning versnipperd zijn of onvoldoende gecoördineerd worden binnen de
bestaande administratieve structuren. Dit is bijvoorbeeld het geval voor het
ziekenhuisbeleid, waar nochtans meer dan de helft van de uitgaven van de ziekteverzekering
naar toe gaan, en waar een beter overlegd optreden op het vlak van de
informatieverzameling, het financieel overzicht, de doelmatigheid en de
kwaliteitsevaluatie moet worden uitgebouwd.
Door de creatie van beleidsondersteunende cellen worden een aantal bruggen geslagen tussen
de administraties van het RIZIV en van het Ministerie van Volksgezondheid. Later moet
onderzocht worden of dit systeem van cellen het meest geëigende instrument is voor een
adequate en professioneel uitgebouwde beleidsvoorbereiding, of dat men op een aantal
terreinen niet moet evolueren naar een permanente overkoepelende beleidsvoorbereidende
structuur.
2. Doelmatigheid op bestuurlijk niveau
Institutionele samenwerking
Sedert de aanvang van deze legislatuur vond reeds twee keer een
Interministeriële Conferentie (IMC) voor Volksgezondheid plaats (maart 2000 en oktober
2000).
Deze zesmaandelijkse frequentie zal ook in de toekomst worden aangehouden. Deze IMC is
immers het aangewezen forum om - met alle ministers die bevoegd zijn voor het
gezondheidszorgbeleid - te overleggen over bevoegdheidsoverschrijdende thema's die alleen
met de inbreng van alle bevoegde autoriteiten adequaat kunnen worden aangepakt, om
beleidsaanbevelingen of -bijsturingen voor te stellen en de uitvoer ervan mogelijk te
maken. De op de IMC aangegane engagementen, die al dan niet de vorm van een
protocolakkoord kunnen aannemen, moeten hiervoor garant staan. Als resultaat van beide
voorgaande conferenties werd belangrijke vooruitgang geboekt op het gebied van de
Gezondheidsenquête, werd het opstarten van een nationaal georganiseerde campagne voor
borstkankerscreening mogelijk en werd het engagement inzake het palliatief beleid
onderschreven. Bepaalde thema's worden momenteel in interkabinettenwerkgroepen verder
behandeld en de voorgestelde beleidsopties zullen op toekomstige conferenties worden
voorgesteld. Het betreft hier o.a. gegevensuitwisseling, bepaalde vaccinaties en
infectieziekten, drugbeleid, bepaalde aspecten van ziekenhuiszorg en gezondheid en
gezondheidszorg voor kinderen en jongeren.
Responsabilisering en hervorming van het RIZIV
De regering heeft zich er toe verbonden om het Belgisch overheidsapparaat
dusdanig te hervormen dat de overheidsdiensten werkelijk ten dienste staan van de burger.
Gezien zijn bij uitstek sociale opdracht is het van essentieel belang dat ook in het
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering de menselijke capaciteiten
functioneel worden gebruikt en de toegewezen budgetten rationeel worden besteed. . De wet
van 26 juli 1996 houdende de modernisering van de Sociale Zekerheid en de vrijwaring van
de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels en het uitvoeringsbesluit van 3 april
1997 vormen de basis voor een nieuw werkkader. De instellingen van de Sociale Zekerheid
krijgen de mogelijkheid om een dienstverlening te verzekeren op basis van een grotere
autonomie en verantwoordelijkheid inzake organisatie en beheer van de werkingsmiddelen.
Het beheerscontract vormt het werkinstrument van deze hervorming.
In de overeenkomst tussen de Staat en de instelling wordt het 'product' gedefinieerd, meer
bepaald de kwaliteit van de te leveren dienst, en worden de beschikbare middelen
vastgelegd.
4.2.3.2 Kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening (microniveau)
1. Op evidentie gebaseerde medische zorgverlening
Evidence-based medicine (EBM) is het nauwgezet, expliciet en oordeelkundig gebruik van de
actueel beste wetenschappelijke evidentie in het maken van beslissingen over de zorg van
een individuele patiënt. Binnen de budgettaire grenzen heeft iedere patiënt immers recht
op de beste, meest adequate en meest kosteneffectieve zorg.
In diverse ons omringende landen (o.a. het Verenigd Koninkrijk met het National Institute
for Clinical Excellence (NICE); Nederland met zijn Gezondheidsraad; Zweden met het Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU) en Frankrijk met L'Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) zijn het afgelopen decennium, meestal
met aanzienlijke overheidssteun, uitgebreide initiatieven genomen om de ontwikkeling van
EBM te bevorderen. en te verspreiden. De individuele zorgverstrekkers kunnen, o.a. door
het toepassen van evidence-based richtlijnen, ertoe aangezet worden om de kwaliteit van de
zorg te verbeteren. Maar bovendien kunnen de bovenvermelde organisaties uitgroeien tot
cruciale instrumenten bij het - uitstippelen van - het gezondheids(zorg)beleid.
België heeft op het vlak van EBM een belangrijke achterstand in te halen. Daarom zal, in
nauw contact met een belangrijke internationale organisatie zoals de Cochrane
Collaboration, een Belgisch onafhankelijk Centrum van EBM worden opgestart.
Dit Centrum zal het begrip EBM ingang doen vinden in België; het maken van hoogwaardige
actuele rapporten door Belgische reviewers over het hele gezondheidsdomein stimuleren en
promoten; de toegang tot en het gebruik van o.a. Cochrane reviews door clinici,
onderzoekers, beleidsmakers en andere doelgroepen ondersteunen en stimuleren en
EBM-activiteiten in het werkgebied stimuleren. In eerste instantie zal dit centrum de
opleiding in EBM bespoedigen, o.a. voor de medewerkers van de Informatiecel, de
Geneesmiddelencel en de Cel voor de doorlichting en dynamisering van de nomenclatuur.
Ook het toenemend aantal initiatieven vanuit de accrediteringsorganen en de verenigingen
van zowel huisartsen als specialisten om klinische richtlijnen voor hun vakgebied te
ontwerpen en te verspreiden is hierbij van belang.
2. Verstandig omgaan met innovaties
Keuzes moeten worden gemaakt: de behoeften zijn per definitie onbeperkt, de middelen en de
groei van de middelen zijn dat niet . Omdat niet alle innovatieve behandelingen en
technieken dezelfde prijs-kwaliteitverhouding hebben moet men prioritair die innovaties
(behandelingen, ingrepen, zorgprogramma's, geneesmiddelen) met de beste
prijs-kwaliteitverhouding (met de beste kosteneffectiviteit) in het vergoedingspakket
opnemen.
Slechts op die manier kan met de beschikbare middelen een optimale gezondheidswinst worden
gerealiseerd. Aanbieders van nieuwe technologieën zullen daarom niet alleen het bewijs
van werkzaamheid moeten leveren, maar ook van een aanvaardbare verhouding tussen kosten en
effecten. Dit kan aan de hand van gezondheidseconomische evaluaties. De nieuwe technologie
wordt met het meest relevante, bestaande alternatief vergeleken waarbij zowel
klinisch/medische effecten (vb. langer leven en aan een betere kwaliteit) als economische
aspecten (vb. mogelijke besparingen) aan bod komen.
Beslissingen i.v.m. nieuwe technologieën zullen ook het voorwerp kunnen uitmaken van een
herziening (vb. na 1,5 tot 3 jaar), waarbij het bewijs van kosteneffectiviteit in de
dagelijkse praktijk, m.a.w. in een reële medische situatie zal moeten worden geleverd. Op
die manier wordt verstandig omgegaan met innovatie.
4.2.3.3 Instrumenten bij het bevorderen van kwaliteit en doelmatigheid op
niveau van de zorgverlening
De overheid heeft een bijzonder belang bij deze ontwikkelingen, in het kader van haar
opdracht om aan de bevolking gezondheidszorg van hoge kwaliteit te waarborgen en van haar
verantwoordelijkheid voor een doelmatig beheer van de gezondheidszorg. Deze opdracht kan
zij het best uitvoeren door t.a.v. de zorgverstrekkers en de instellingen een beleid te
voeren dat kwaliteitsbevordering stimuleert. Het bestaat uit drie componenten: het ter
beschikking stellen van gegevens die toelaten zich te positioneren ten opzichte van
kwaliteitsindicatoren; het ontwikkelen en ondersteunen van structuren voor
kwaliteitsbevordering met daarbij het aanmoedigen via financiële stimuli van
kwaliteitsinspanningen; het voeren van campagnes rond concrete thema's van
kwaliteitsverbetering.
1. Van gegevensverzameling naar kwaliteitsinformatie: de bestaande
databanken
De MKG-MFG gegevensbank koppelt de minimale klinische gegevens en de minimale financiële
gegevens m.b.t. de ziekenhuisopnames. Een Technische Cel met experten uit het RIZIV en het
Ministerie van Volksgezondheid is bevoegd voor de validering en de koppeling van de
gegevens en het ter beschikking stellen ervan aan administraties en derden. De nieuwe
databank laat toe per homogene pathologiegroep (in totaal een 600-tal) een overzicht te
geven van omvang en spreiding van de medische consumptie op het vlak van klinische
biologie, medische beeldvorming, technische prestaties, verblijfsduur, geneesmiddelen.
Hieruit worden de verschillen in medische praktijk afgeleid die op de diverse terreinen
tussen de ziekenhuizen bestaan. Deze geaggregeerde cijfers worden gevolgd door een
feedback naar de individuele instellingen. De instellingen worden met andere woorden
geïnformeerd over hoe hun medische consumptie voor een gelijke pathologie zich verhoudt
tot de consumptie in de andere ziekenhuizen.
Een tweede belangrijke databank is Farmanet, waarin op gedetailleerde wijze het
voorschrijfgedrag van artsen in kaart wordt gebracht. Deze databank werd reeds gebruikt
tijdens informatiecampagnes voor de voorschrijvende artsen. Om daadwerkelijk te kunnen
gebruikt worden op het vlak van kwaliteitsevaluatie en analyse van het voorschrijfgedrag
moet deze gegevensbank verfijnd worden. Meer bepaald moet de informatie betreffende de
voorgeschreven geneesmiddelen gekoppeld worden aan de patiëntenkarakteristieken van de
betreffende arts. Daartoe moeten beide gegevens via een uniek spoor aan de
verzekeringsinstellingen worden overgemaakt zodat op het niveau van de individuele
patiënt de koppeling kan plaatsvinden. Deze overdracht via uniek spoor zal toelaten dat
naar praktijkevaluatie vanaf 2001 deze informatie operationeel zal zijn.
Voor beide databanken wordt verder werk gemaakt van een actualisatie van de beschikbare
gegevens en van een transparante verspreiding.
Het is evident dat een programma van informatiebeheer, informatieverspreiding en
kwaliteitsevaluatie op een eenduidige en transparante wijze moet bestuurd worden. Voor wat
betreft de ziekenhuispraktijken wordt de coördinatie verzekerd door de multipartite
overlegstructuur die gemeenschappelijk wordt georganiseerd vanuit het RIZIV en het
Ministerie van Volksgezondheid. Wat betreft de ambulante praktijk - in casu het
voorschrijfgedrag door huisartsen - is de coördinatie toevertrouwd aan het Comité voor
de Evaluatie van de Medische Praktijk, opgericht binnen de Wetenschappelijke Raad. Deze
werkzaamheden worden ondersteund door de hoger vermelde expertencellen.
Het in kaart brengen van verschillen in medische praktijk en het aanwenden van deze
informatie om de doelmatigheid van de praktijkvoering te verhogen, is een belangrijk
element in de discussie en de jaarlijkse rapportering aangaande de uniforme toepassing van
de wetgeving (betreffende de verplichte ziekteverzekering) in heel het land.
In veel sectoren worden er belangrijke verschillen vastgesteld op het vlak van de medische
praktijken, en dus ook op het vlak van het beslag dat gelegd wordt op de middelen voor de
gezondheidszorg. Deze verschillen doen zich voor tussen de regio's van het land, maar
eveneens tussen de sub-regio's, (arrondissementen, provincies….), en eveneens, binnen
dezelfde regio of sub-regio tussen artsen en verzorgingsinstellingen. Men moet in feite
concluderen dat verschillen tussen de grote regio's van het land een afgeleide zijn van
hardnekkige en systematische praktijkverschillen tussen individuele verstrekkers.
De verschillen in medische praktijken zijn op hun beurt het gevolg van een aantal
factoren: het gebrek aan consensus of aan een formulering van consensus betreffende goed
medisch handelen; een gebrek aan evaluatie en confrontatie van praktijkverschillen; een
verschil in aangeleerde methodes op diagnostisch en therapeutisch vlak (bv. naargelang de
universiteit van opleiding); een aanbod aan voorzieningen dat in een aantal sectoren te
groot is of ongelijk gespreid is over het land; financiële motieven die in de hand
gewerkt worden door een sterk ontwikkeld systeem van betaling per prestatie; een gebrek
aan financiële en andere stimuli ter ondersteuning van een doelmatige medische praktijk.
In dat kader kan verwezen worden naar bijlage 3: 'Doorgedreven en transparante aanpak van
verschillen inzake medische praktijk' (naar aanleiding van het vierde rapport - Jadot -
over de eenvormige toepassing van de wetgeving in heel het land).
2. Accreditering en 'peer-review'
Eenmaal de ziekenhuizen en hun artsen de gegevens ter beschikking hebben moet de discussie
over de variabiliteit en de kwaliteit van het medisch handelen starten. 'Peer review'
biedt de mogelijkheid om door praktijkvergelijking en door toetsing aan wetenschappelijke
standaarden permanente verbetering van de medische praktijk na te streven. Hiertoe bestaan
er twee belangrijke kanalen: het systeem van accreditering van de artsen en de 'peer
review' in de ziekenhuizen.
De accreditering is tot stand gekomen in het kader van het overleg artsen-ziekenfondsen.
Via dit systeem wordt het merendeel van de artsen betrokken bij activiteiten gericht op
kwaliteitsbevordering in het kader van lokale kwaliteitsgroepen of LOK's. Om de dubbele
regelgeving - die bestond bij het Ministerie van Volksgezondheid enerzijds en het RIZIV
anderzijds - op te heffen werd een akkoord gesloten tussen de ministers, bevoegd voor
volksgezondheid en sociale zaken en de artsen en ziekenfondsen. Op basis van dit akkoord
worden de accrediteringsorganen hervormd en krijgen zij, via uitvoering van Artikel 36bis
een wettelijke basis.
De belangrijkste aanpassing vormt de oprichting van een Nationale Raad voor
Kwaliteitspromotie waarin ook de overheid betrokken partij wordt. Deze raad wordt bevoegd
voor de 'peer review' en voor de aanbevelingen inzake het correct gebruik van het Globaal
Medisch Dossier, de bevordering van het teamwerk en van diverse samenwerkingsverbanden.
De ziekenhuiswet bepaalt dat de kwaliteit van de medische en verpleegkundige activiteit
moet worden getoetst, zowel binnen het ziekenhuis als door externe instanties. Voor de
medische activiteit werd hieraan uitvoering gegeven door het Koninklijk Besluit van 15
februari 1999 dat een kaderregeling bevat voor de toetsing van de medische activiteit voor
die diensten of zorgprogramma's die door de Koning worden aangewezen. Totnogtoe werden
negen domeinen aangeduid waar deze toetsing moet gebeuren, waaronder de diensten voor
radiotherapie, de centra voor behandeling van chronische nierinsufficiëntie, het cardiale
zorgprogramma, de functies voor gespecialiseerde spoedgevallenzorg en intensieve
zorg.
De hoofdgeneesheer moet, op basis van een interne registratie, voor elke aangeduide
dienst, functie of programma een rapport maken over de kwaliteit van de medische
activiteit. De toetsing moet gebeuren aan de hand van indicatoren die in consensus zijn
opgesteld door een college van "gelijken". Deze indicatoren hebben onder meer
betrekking op de infrastructuur, de mankracht en de medische praktijkvoering. Het college
van geneesheren moet op basis van de rapportage van de ziekenhuizen een nationaal rapport
opstellen met relevante gegevens.
Een overkoepelend orgaan binnen de Overlegstructuur van ziekenhuizen, bestaande uit
ziekenhuisbeheerders, verzekeringsinstellingen en artsen, heeft tot opdracht de werking
van de verschillende colleges te harmoniseren en conclusies te trekken uit de rapporten
van de colleges ten aanzien van de bevoegde overheden.
3. Thematische campagnes voor de verbetering van de kwaliteit
Om de discussies op een efficiënte wijze te organiseren zullen een aantal themata van
medische praktijk omschreven worden zodat op gerichte wijze campagnes kunnen gevoerd
worden. Het zal daarbij gaan om pathologieën die belangrijke aantallen patiënten aangaan
en waar manifeste verschillen worden vastgesteld die medisch gezien niet direct
verklaarbaar zijn.
De eerste thema's hebben betrekking op het antibioticagebruik in de ziekenhuizen en - in
het kader van de accreditering - het gebruik van niet steroidale anti-inflammatoire
geneesmiddelen, het voorschrijfgedrag inzake antibiotica en de behandeling van astma. Ook
andere thema's zullen worden uitgewerkt.
4.2.3.4 (De herwaardering van) de centrale rol van de huisarts en het Globaal
Medisch Dossier
Het Globaal Medisch Dossier is een belangrijk instrument in het kader van de herwaardering
van de centrale rol van de huisarts met het oog op een optimaal gebruik van
gezondheidszorg. Om de gewenste uitbreiding tot het geheel van de bevolking mogelijk te
maken, worden op gefaseerde wijze bijkomende middelen ter beschikking gesteld, voor het
verminderen van het remgeld op de raadpleging voor patiënten met een globaal medisch
dossier en voor het honoreren van de huisartsen voor het beheer van het dossier. Deze
bijkomende middelen worden beschikbaar gesteld mits het realiseren van een aantal
doelstellingen die te maken hebben met het efficiënt beheer van het dossier en het goed
gebruik ervan , meer bepaald op het vlak van informatie-uitwisseling met specialisten..
De centrale rol van de huisarts zal verder ook worden benadrukt in het kader van de
ondersteuning van multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn.
4.2.3.5 Informatie- en communicatietechnologie
Adequaat informatiebeheer en -uitwisseling is essentieel voor een goede gezondheidszorg.
De ontwikkelingen in de informatie- en communicatietechnologie openen tal van nieuwe
perspectieven. Alleen bij wijze van voorbeeld kunnen vernoemd worden: de elektronische
transmissie en opslag van beeldmateriaal, tele-geneeskunde, on-line toegang tot medische
databanken, gesystematiseerde aanmaak van verwijsbrieven, geneesmiddelenbewaking, codering
van diagnoses en toegepaste procedures, extractie van gegevens voor kwaliteitsbewaking en
voor epidemiologisch onderzoek. Reeds heel wat voorbereidend werk werd geleverd via de
Commissie telematica en het elektronisch medisch dossier. Het proces van standaardisering
zit in de fase van het haalbaarheidsonderzoek.
Vanaf 2002 kan worden overgegaan tot de invoering van gestandaardiseerde toepassingen in
de courante praktijkvoering. Er zullen middelen worden voorzien om de investeringskost in
performante softwaresystemen te dekken. Dit is meteen een signaal voor
softwareontwikkelaars om de huidige aarzelingen omtrent verdere investeringen in het
elektronisch medisch dossier van met name de huisarts achterwege te laten.
4.2.3.6 Samenwerking tussen diverse zorgverstrekkers
In het Ministerieel Besluit voor de financiering van de ziekenhuizen voor het jaar 2000
werd voorzien dat het budget van financiële middelen van een ziekenhuis wordt verhoogd
met een bedrag van 200.000 fr. voor die ziekenhuizen die een protocol afsluiten met de
huisartsen binnen de attractiezone van het ziekenhuis. Deze vergoeding beoogt aan te
zetten tot innoverende projecten die kunnen bijdragen tot een betere samenwerking tussen
de ziekenhuizen en de huisartsen. De projecten moeten vooral de communicatie verbeteren
met het oog op complementariteit en continuïteit in de zorgverlening.
Bij de administratie werden inmiddels 67 protocollen tussen huisartsen en ziekenhuizen
neergelegd. Het betreft in totaal 88 ziekenhuizen en 171 organisaties van huisartsen. Dit
betekent dat ruim de helft van de ziekenhuizen een project heeft ingediend. Bij nadere
analyse van de protocollen blijkt dat 46% ervan handelen over opnamebrieven en dat 58%
betrekking hebben op ontslagbrieven. Ongeveer een derde van alle protocollen worden
uitgevoerd onder een telematicavorm.
Het is dus duidelijk dat de doelstelling, met name vooral inzake opname en ontslag uit het
ziekenhuis een doelmatige politiek te voeren, in ruime mate wordt bereikt. Een kwalitatief
opnamebeleid veronderstelt dat de eerste lijn de zieke efficiënt doorverwijst, maar ook
dat de gegevens in zijn of haar dossier correct worden bijgehouden en doorgestuurd naar
het betrokken ziekenhuis. Na het ontslag uit het ziekenhuis heeft de zieke ook meestal een
medische follow-up nodig. Opdat de opvang door de eerste lijn goed zou verlopen, is het
essentieel dat het ziekenhuis de gegevens over het ziekenhuisverblijf doorstuurt naar de
huisarts evenals richtlijnen voor de verdere opvolging.
4.2.4 Aanbodbeheersing
Aanbodbeheersing moet zich op diverse, complementaire domeinen uitstrekken:
zorgverstrekkers, instellingen en diensten.
Op het gebied van zorgverstrekkers moet het planningsbeleid voor wat betreft artsen,
tandartsen en kinesitherapeuten voortgezet worden en verfijnd worden voor wat de
specialisten betreft.
Voor wat de instellingen en diensten aangaat moet het aanbod, zowel voor wat de
basisdiensten betreft als voor wat dure, hoogtechnologische zorg aangaat, beantwoorden aan
noden en behoeften. Dit is momenteel niet het geval omdat de noden en behoeften
onvoldoende bekend zijn of omdat de kennis van noden en behoeften onvoldoende vertaling
vindt in beleidsmaatregelen enerzijds en gedrag van actoren anderzijds. Ook het bestaan
van diverse netten draagt bij tot een overaanbod aan diensten en instellingen. De huidige,
aanbodgestuurde gezondheidszorg kan leiden tot onterechte consumptie en tot dreigende
onbetaalbaarheid op macroniveau.
Aanbodbeheersing sluit aan op de hierboven aangehaalde doelstelling om optimale kwaliteit
van zorg te bereiken en te behouden, aangezien het minimale activiteitsniveau - zeker in
het geval van sterk gespecialiseerde zorg een belangrijke determinant van de kwaliteit van
zorg - gemakkelijker wordt bereikt in het geval van een beperkt aanbod.
Voor bepaalde diensten en functies is programmatie nodig: het is voldoende gebleken dat
het onmogelijk is een beperking te bereiken via het invoeren van strengere normen alleen.
De minister rekent op de verantwoordelijkheidszin en expertise van de betrokken actoren om
de noden en behoeften zo juist mogelijk in te schatten en zo te komen tot een adequate
programmatie.
Anderzijds zal meer nadruk gelegd worden op samenwerking en zal die ook daadwerkelijk
gestimuleerd worden. Meer samenwerking moet ertoe kunnen leiden dat diensten en
instellingen een complementair aanbod kunnen uitbouwen. Zo moet een einde worden gemaakt
aan de onterechte invulling die nog al te vaak aan de fusie- en associatiebesluiten wordt
gegeven.
In een aantal dossiers wordt aan dergelijke aanbodbeheersing concreet gestalte gegeven:
diensten voor gespecialiseerde spoedgevallenzorg, zorgprogramma's cardiale pathologie,
oncologische zorgverlening -met inbegrip van radiotherapie -, kindergeneeskundige zorg,
PET-scan, …
4.3 Specifieke domeinen waar een sterk vernieuwd beleid wordt gevoerd
4.3.1 Een vernieuwd geneesmiddelenbeleid
Het vernieuwd geneesmiddelenbeleid situeert zich binnen het globaal beleid inzake
gezondheid en gezondheidszorg en streeft dezelfde doelstellingen van doelmatigheid en
toegankelijkheid na.
De jongste jaren stelt men een stijging vast van de uitgaven voor geneesmiddelen die
systematisch hoger is dan de stijging van de totale uitgaven voor gezondheidszorg. In de
mate dat dergelijke uitgavenstijging gepaard gaat met een stijging van de kwaliteit van de
zorg en met mogelijke besparingen in andere sectoren van de zorg is deze toename
aanvaardbaar. De groei van de uitgaven voor geneesmiddelen blijkt echter vaak moeilijk
beheersbaar en verklaarbaar. Dit kan leiden tot onzekerheid voor alle actoren, tengevolge
van korte termijnreacties en ad hoc maatregelen. Om dit te vermijden dient het beleid in
alle geledingen van de sector de nadruk meer te leggen op het bevorderen van de kwaliteit
en de prijs/kwaliteit van de huidige en toekomstige farmaceutische zorg.
Het vernieuwd geneesmiddelenbeleid (bijlage 2) voldoet daarom aan de volgende
krachtlijnen:
1. Vereenvoudigde structuren en snellere procedures zowel voor de aanneming van nieuwe als
voor de herziening van bestaande geneesmiddelen, met een betere wetenschappelijke
ondersteuning en meer aandacht voor Europese initiatieven en ervaringen die de
prijs/kwaliteit van de zorg bevorderen. De aannemingsprocedure wordt vereenvoudigd en legt
meer de nadruk op evidentie, zodat men die nieuwe geneesmiddelen met de beste
prijs/kwaliteit verhouding prioritair zal aannemen.
2. Het waarborgen van het aanbod aan farmacotherapeutische innovaties. De
aannemingsprocedure wordt beperkt tot 180 dagen. Via ingebouwde mijlpalen [ijkpunten??],
waarbij een dossier automatisch vordert als adviezen of beslissingen niet binnen de
vereiste tijd genomen worden, wordt het respecteren van de opgelegde timing
gewaarborgd.
3. De aanzet tot een op evidentie en op medische richtlijnen gebaseerd verbruik van
geneesmiddelen, met aandacht voor de prijs/kwaliteit van de verschillende alternatieven en
voor de plaats van het geneesmiddel in het globale zorgaanbod. Met regelmaat zullen
bestaande klassen van geneesmiddelen in bepaalde indicaties het voorwerp vormen van een
herziening van de evidentie. Ook zullen de zorgverstrekkers aangemoedigd worden om binnen
de lokale kwaliteitskringen het voorschrift van geneesmiddelen ter discussie te stellen op
basis van kwaliteitscriteria. Tenslotte zal het beleid, wanneer meerdere specialiteiten
met een zelfde werkzaam bestanddeel en toedieningsvorm beschikbaar zijn, sterk het gebruik
van de goedkoopste specialiteit sterk aanmoedigen.. Dit gebeurt aan de hand van een
referentieterugbetalingsysteem, waarbij de duurdere specialiteit een relatief minder
gunstige tegemoetkoming geniet.
4. Realistische en op objectieve beleidskeuzen gestoelde budgettaire doelstellingen en met
invoering van recuperatiemechanismen in geval van overschrijding. In akkoord met de
farmaceutische industrie werd een budget vastgelegd voor de farmaceutische specialiteiten,
dat rekening houdt met de werkelijke groei van de behoeften. Indien dit budget toch nog
wordt overschreden zullen de bedrijven, elk in verhouding tot hun respectieve omzet,
bijdragen tot de recuperatie van de overschrijding.
5. Het waarborgen van de betaalbaarheid voor de patiënt. Door de middelen te alloceren
naar die geneesmiddelen met een betere prijs/kwaliteit zullen de patiënten kunnen
beschikken over de meest kosteneffectieve geneesmiddelen en zullen deze voor hen
betaalbaar zijn. Ook zullen de remgelden voor bepaalde categorieën geneesmiddelen
opgenomen worden in het systeem van de Maximale Gezondheidsfactuur, zodat ook hier de
betaalbaarheid gegarandeerd wordt.
4.3.2 Het ziekenhuisbeleid en de hervorming van de ziekenhuisfinanciering
4.3.2.1 Het ziekenhuisbeleid
De conceptnota over het ziekenhuisbeleid dat de komende jaren zal worden gevoerd is terug
te vinden in bijlage 4. Belangrijke hervormingen (palliatieve zorg, ouderenzorg, ..) die
ook op het ziekenhuisbeleid hun weerslag zullen hebben komen elders aan bod en worden hier
niet hernomen.
Het gebrek aan ordening in het ziekenhuislandschap heeft geleid tot een
"overaanbod" voor een aantal diensten. Omwille van kwaliteits- en financiële
redenen is taakverdeling tussen de ziekenhuizen onontbeerlijk: samenwerking (als fusie,
associatie, groepering of onder de vorm van netwerken of andere, duurzame
samenwerkingsverbanden) blijft verder van het grootste belang.
Het nieuw ziekenhuisconcept vertrekt vanuit de gedachte dat er nood is aan een
zorgcontinuüm voor, tijdens en na het ziekenhuisverblijf. Het concept is ook
dienstoverschrijdend zowel op het medisch-technische vlak als naar de klinische zorg toe,
waar interdisciplinariteit essentieel is, met inbegrip van de psychosociale dimensie. In
het nieuw ziekenhuisconcept worden de aktiviteiten omschreven als programma's. Het
programma omvat zowel de diagnostische als de therapeutische mogelijkheden die zich voor
een bepaalde pathologie aandienen.Er kunnen binnen een programma verschillende modules
worden voorzien, gaande van basisprogramma's tot meer gespecialiseerde programma's. Tot op
heden werden twee zorgprogramma's uitgewerkt: het betreft de zorgprogramma's reproductieve
geneeskunde en cardiale pathologie. De besluiten m.b.t. de intensieve neonatologie en de
perinatale zorg (de zgn. MIC-NIC-besluiten) kunnen als een zorgprogramma "avant la
lettre" worden beschouwd. Ook de besluiten inzake de functies MUG, spoedgevallen en
intensieve zorgen kunnen als een zorgprogramma worden beschouwd, ook al is nog verdere
bijsturing nodig. In het kader van het nieuw ziekenhuisconcept is het wenselijk om de
komende jaren het concept van het basisziekenhuis te herformuleren, evenals enkele
specifieke zorgprogramma's te realiseren.
Het basisziekenhuis dient een geheel van basiszorgen te verlenen. Belangrijk is dat het
basisziekenhuis zich situeert in een netwerk van voorzieningen waar het samenwerkt met
andere ziekenhuizen.
In het kader van een reorganisatie van de spoedgevallenzorg werden totnogtoe een reeks van
initiatieven genomen. De functie op het eerste niveau tot op vandaag 'de eerste opvang'
genoemd, zal worden omgevormd tot de functie 'spoedgevallenzorg'. Wat het tweede niveau
betreft, werden tot op vandaag zowat 150 gespecialiseerde spoedgevallenfuncties erkend.
Dit is een veel groter aantal dan aanvankelijk werd vooropgesteld. Omdat dit overaanbod
een doelmatige organisatie van de spoedgevallenzorg in de weg staat, wordt daarom een
bijsturing van het beleid voorbereid in de richting van een samenhang tussen de
organisatie van een funktie voor gespecialiseerde zorg en andere functies van het
ziekenhuis, zoals intensieve zorgen. Binnen de beleidsbijsturing wordt verwacht dat de
huisartsen een plaats verwerven in de lokale spoedgevallenzorg.
Oncologie is bij uitstek een multidisciplinaire aangelegenheid. De globale benadering van
de patiënt met kanker (preventie, diagnose, curatie, palliatie) vergt niet enkel een
multidisciplinaire aanpak, maar ook een transmurale benadering, waar de samenwerking
tussen de verschillende betrokken partijen een noodzaak is. Er wordt uitgegaan van twee
soorten van programma's voor oncologie. Het eerste programma is een programma dat in elk
ziekenhuis kan worden aangeboden. Het veronderstelt dat alle artsen die in het ziekenhuis
kankerpatiënten behandelen, samenwerken onder de leiding van een oncoloog. Uiteraard moet
dit programma in nauwe samenwerking worden gezien met het tweede type van programma dat
een aantal doorgedreven diagnostische exploratiemogelijkheden moet kunnen aanbieden en
moet kunnen beschikken over behandelingsmogelijkheden voor zeldzame tumoren en specifieke
doelgroepen. Het oncologisch beleid zal begin 2001 tot uitvoering worden gebracht. In
afwachting van het ontwikkelen van een zorgprogramma voor oncologie werd beslist om het
aantal radiotherapiediensten en hun satellieten te blokkeren.
Een kwalitatief ziekenhuisbeleid veronderstelt dat er een voldoende aandacht uitgaat naar
de specifieke behoeften van kinderen. Luidens het interimprapport kunnen hospitalisaties
voor kinderen slechts worden toegestaan in ziekenhuizen met een voldoende activiteit aan
ziekenhuiszorg voor kinderen. De ziekenhuizen dienen te beantwoorden aan alle vereisten
van een degelijk zorgprogramma voor kinderen. Naast dit basisprogramma zijn één of
meerdere gespecialiseerde zorgprogramma's voor kinderen.
Op het domein van de geestelijke gezondheidszorg zal, na de omvorming van 1990 en de
reconversieoperatie van 2000, de aandacht zich toespitsen op de meest kwetsbare groepen.
Het betreft met name een uitbreiding van het aantal K-bedden; projecten voor vernieuwing
in de geestelijke gezondheidszorg; verwezenlijking van proefprojecten die moeten leiden
tot het vaststellen van normen voor de behandeling van agressieve en sterk
gedragsgestoorde patiënten en eveneens voor geïnterneerde personen, de functie
zorgbemiddelaar en tot slot de ontwikkeling en ondersteuning van dagcentra in het kader
van het beschut wonen.
Ook andere functies zijn betrokken bij de organisatie van de patiëntenzorg. Het gaat erom
de verschillende functies die met de patïentenzorg (vb. het voorbereiden van het ontslag)
te maken hebben te stroomlijnen. De opdracht en plaats van de sociale dienst is hierbij
van groot belang.
4.3.2.2 De hervorming en modernisering van de ziekenhuisfinanciering
De conceptnota over de hervorming van de ziekenhuisfinanciering is terug te vinden in
bijlage 5. Een hervorming van de ziekenhuisfinanciering dient aan te sluiten bij de
algemene beginselen van het ziekenhuisbeleid vandaag zoals de patiëntgerichte organisatie
van de ziekenhuissector; de integrale benadering van de behandeling, zowel binnen de
instelling als in relatie tot de extramurale sector; een op evidentie gestoelde medische
praktijkvoering; de stimulering van taakverdeling, complementariteit en samenwerking
tussen de ziekenhuizen.
De nieuwe ziekenhuisfinanciering die in 1990/1991 werd ingevoerd, had als voornaamste
oogmerk de budgetten van de ziekenhuizen niet langer vast te leggen op historische basis,
maar aan de hand van vergelijkingen tussen ziekenhuizen en van criteria die een zo goed
mogelijke uitdrukking zijn van de financiële behoeften. De aanpassing van historisch naar
doelbudget is in 2000 voor 100% uitgevoerd.
De financiering van de ziekenhuizen zal progressief verder worden hervormd. Bedoeling
hierbij is niet langer te steunen op de bedden en andere structurele kenmerken, maar op de
reële activiteiten; de parameters verder te verfijnen; de daghospitalisatie gedeeltelijk
te integreren in het verpleegdagbudget; een specifieke financiering te voorzien voor de
universitaire ziekenhuizen; een stap te zetten naar een meer globale financiering voor
geneesmiddelen en medische prestaties; een tijdige en zo definitief mogelijke vaststelling
van de budgetten te garanderen; een vereenvoudigd systeem van uitbetaling in te voeren; de
budgettaire middelen over de instellingen te verdelen binnen een gesloten en gegarandeerd
landelijk globaal budget.
De hervorming sluit ook aan bij de beginselen van het nieuw ziekenhuisconcept: een meer
globale en minder gefractioneerde financiering; een financiering die meer gebaseerd is op
de activiteiten omtrent de patiënt dan op de vergoeding van het aanbod.
4.3.3 Doelgroepenbeleid
4.3.3.1 Het palliatief beleid
De conceptnota over het palliatief beleid is terug te vinden in bijlage 6.
Gezondheidszorg moet menswaardig zijn en dus ook aandacht hebben voor het meeleven met en
het begeleiden van de stervende mens. De basisnoden van stervende patiënten - nood aan
genegenheid, veiligheid, waardigheid en fysiek comfort - moeten centraal staan en ook de
noden van de nabestaanden moeten aandacht krijgen. Het gaat over het bevorderen van de
palliatieve cultuur. Omdat het respect voor de keuze van de patiënt belangrijk is, is een
sterkere thuiszorg van belang, waarbij deze zorg niet duurder mag zijn dan deze die
verstrekt wordt aan patiënten in ziekenhuizen. Daarnaast ligt de nadruk eerder op de
versterking van bestaande voorzieningen, structuren en initiatieven, o.a. in
thuisvervangende situaties. De palliatieve zorg wordt ingezet op verzoek van de patiënt
en verloopt met zijn instemming.
In de thuisomgeving betreft het maatregelen die tot doel hebben het bestaande zorgaanbod
te verbreden en toegankelijker te maken (thuisverplegingsforfaits openstellen voor
palliatieve patiënten; annuleren van remgelden) én maatregelen die beogen de bestaande
samenwerkingsverbanden verder te ondersteunen en uit te bouwen.
In de thuis- en ziekenhuisvervangende omgeving is zowel ruimte voor pilootprojecten met
gespecialiseerde dagcentra als voor een aanpassing inzake het functioneren van de
palliatieve zorgeenheden (personeelsomkadering, toezichtshonoraria, rol van de huisarts).
Dat hierbij ook ruime aandacht zal gaan naar de ondersteuning (middels forfaitaire
financiering) van de palliatieve opdracht in de RVT en ROB is evident.
In het ziekenhuis tenslotte zal de palliatieve opdracht eveneens worden versterkt.
Voor het palliatief beleid dat gerealiseerd wordt via het RIZIV, wordt voor 2001 een extra
budget van 900 miljoen fr. voorzien. De kostprijs van deze maatregelen bedraagt op
kruissnelheid 1.615 miljoen fr.. Met de maatregelen die worden gerealiseerd via het budget
van Volksgezondheid komt het totaal bijkomend budget voor het palliatief beleid op 1.730
miljoen fr.
Vorige Inhoud Volgende |
