|
Nr 4 - Mei 2000
Vorige  Inhoud 
Volgende
ONDERSTEUNING EN STRUCTURERING
VAN DE EERSTE LIJN
Antwoord van het VBS aan Mevrouw M. AELVOET, Minister van
Volksgezondheid
( 31 maart 2000)
Mevrouw de Minister,
Betreft : Uw beleidsnota " Ondersteuning en
Structurering van de Eerste Lijn: de essentiële component in de gezondheidsorganisatie
".
Met bijzondere aandacht hebben wij kennis genomen met de nota " Ondersteuning en
structurering van de Eerste lijn " dd. 6.12.1999.
Wij vermoeden dat dit (zachtjes uitgedrukt) verontrustend document werd opgesteld door een
medewerker-theoreticus die een zeer geringe ervaring heeft als curatief zorgverlener van
patiënten. Dat blijkt duidelijk daar in de nota geenszins wordt uitgegaan van een
centrale positie van de burger-patiënt. Integendeel. Deze nota is er hoofdzakelijk op
gericht de patiënt elk zelfbeschikkingsrecht m.b.t. zijn toegang tot de gezondheidszorg
te ontnemen.
De stellingen die hierin ontwikkeld worden, ingekleed in een pseudo-wetenschappelijke
taal, blijken uitermate dogmatisch en stoelen meer op ideologie en de eigen " heilige
" overtuiging dan op gevestigde feiten en wetenschap. Ons inziens zijn ze in geen
geval gebaseerd op het belang van de patiënt en de volksgezondheid. Ze miskennen flagrant
de effectieve rol die niet alleen de huisarts, maar ook de geneesheren-specialisten
vervullen, binnen het activiteitsterrein dat hier wordt afgebakend als " de eerste
lijn ", wat volgens de door U gehanteerde definitie betekent " buiten het
ziekenhuismilieu ".
De uitgangspunten zijn vier stellingen van het regeerakkoord: " de
zorgverstrekking aan de patiënt dient te gebeuren op de meest geschikte plaats; de
eerstelijnszorgen dienen gestimuleerd, aanzetten dienen gegeven voor echelonnering en
centrale rol van de huisarts (sic! Jammer genoeg dus niet de patiënt), het medisch
dossier dient hierbij te worden ontwikkeld. "
Volgens de nota is de " eerste lijn " de " setting " waar de patiënt
(verplicht) terecht moet voor gelijk welke klacht, en waar moet nagegaan worden of de
klacht al dan niet in een ziektemodel moet geïnterpreteerd worden of als een "
zelfoplos-send " ongemak. Deze " eerste professionele opvang " wordt
waargenomen door iemand met " aanmeldingsverantwoordelijkheid ". Dit kan een
verpleegkundige, kinesitherapeut, maatschappelijk werker of alternatieve genezer zijn, en
-clement als de steller van de nota is- ook door een huisarts.
Wat concreet impliciet betekent dat de diagnose -de herkenning van een medisch probleem-
niet meer gesteld hoeft te worden door een arts enerzijds, en dat de patiënt helemaal
niet vrij is de zorgverlener te kiezen tot dewelke hij zich wenst te wenden anderzijds. De
vrije toegankelijkheid wordt omgezet in een verplichte drempel, de inhoudelijk beperkte
" eerste lijn ", waarin men al meteen mogelijke sub-drempels ziet opduiken.
Gaat de overheid aldus de patiënt het risico laten lopen en de zgn. "
aanmeldings-verantwoordelijke " de beslissing laten nemen een borst- of ander
carcinoom te herkennen als een " zelfoplossend ongemak "? Men kan zich inbeelden
hoe geruststellend voor de patiënt het advies van de " aanmeldingsverantwoordelijke
" wel zal zijn.
Onder punt 4. 1. lezen wij " In de feiten situeren zich op dit ogenblik ook de
privé-specialisten en poliklinieken op de eerste lijn omdat ze ook rechtstreeks door de
mensen kunnen geraadpleegd worden; dezen horen hier echter niet thuis omwille van hun
specifieke functie ".
Het postulaat waarbij ambulante specialistische geneeskunde buiten de eerste lijn en dus
buiten de rechtstreekse en vrije toegankelijkheid van de patiënt wordt gesteld, berust
geenszins op objectieve noch redelijke gronden. De nota wil niet verduidelijken wat dan
wel de specifieke functie van de ambulante specialistische zorg is volgens het toekomstig
beleid. De nota gaat er immers van uit dat de rol van de specialist buiten het ziekenhuis
geen reden van bestaan meer heeft vermits U deze assimileert met de zgn. " tweede en
derde "(ziekenhuis-) lijn. Anderzijds wordt nochtans in het ziekenhuis ook dezelfde
ambulante specialistische geneeskunde aangeboden.
Tevens gaat de beleidsnota ervan uit dat " speciale competentie " (punt 2.5)
geen reden van bestaan meer heeft in de rechtstreekse toegang door de patiënt, daar waar
deze competentie juist een verfijnde diagnose levert voor een specifiek door de patiënt
herkenbare klacht, en een gepaste behandeling kan bieden, desgewenst (=de patiënt) in
overleg en wisselwerking met de huisarts. Een met meer precisie georiënteerde medicatie
kan heel wat "trial "- behandeling besparen. Evenzeer als een passende ambulante
specialistische diagnose of behandeling onnodige hospitalisaties kan verhinderen.
Het uitgangspunt " zorgverstrekking op het meest geschikte niveau " van de
regeringsverklaring wordt hier dus niet in acht genomen. Integendeel, de nota beperkt zich
tot het inbouwen van toegangsdrempels, zonder enig recht van de patiënt inzake verzorging
op het meest geschikte (lees- competente) niveau te poneren.
Terloops wijzen wij U erop dat noch het thans geldende principe van de vrije keuze van de
patiënt, noch de rechtstreekse toegang tot de ambulante specialistische zorg door de
tekst van de regeringsverklaring werd afgevoerd. Uw beleidsnota staat dus diametraal
tegenover het gedachtegoed van uw grootste coalitie-partner, met name VLD-PRL.
Anderzijds verwart de nota op ongenuanceerde wijze een specialistische tussenkomst met het
aanwenden van " gesofistikeerde of zeldzame technologie ". De laatste dertig
jaren van niet aflatend hospitalocentrisch gezondheidsbeleid, hebben ervoor gezorgd dat
dergelijke uitrustingen uitsluitend aanwezig kunnen zijn in de ziekenhuizen.
Het wekt enigszins verwondering dat de in de nota vooropgestelde beleidsopties niets
veranderen aan dit hospitalocentrisme, met als slogan " specialistische zorg alléén
in het ziekenhuis ", terwijl U zich recent positief uitlaat om de CT-scan dichter bij
de eerste lijn te brengen, met name bij de extra-muraal gevestigde specialist.
De ambulante specialistische zorg kan met haar know how en zijn kleinschalige eenvoudige
technische middelen een patiëntvriendelijk en kostenbesparend alternatief vormen. Nu nog
drastischer dan bij uw voorgangers, wordt de extramurale specialistische zorg in het
verdomhoekje geplaatst.
In tegenstelling tot wat Uw medewerkers misschien vermoeden, is het specialistisch
eerstelijnsveld veel ruimer en onmisbaarder voor de patiënt dan de beleidsnota hem gunt.
Denkt U dat,
- ondanks de risico's inzake medische aansprakelijkheid, de in de
beleidsnota afgetekende eerste lijn de urgentiediensten gaat ontlasten?
- de revalidatie en maatschappelijke wederinlassing niet langer
specialistisch zal blijven?
-de vraag inzake begeleiding van langdurige pathologische toestanden of
van levenslang zieke patiënten (bvb. cardiale aandoeningen) niet meer naar een vakkundig
specialist zal gericht blijven?
- de steeds toenemende behoefte aan mentale zorg en nazorg niet langer
een bijzondere en exclusieve vertrouwensrelatie zal vergen met een psychiater?
- de patiënt met een oogaandoening niet liever rechtstreeks naar de
oogarts zal blijven gaan?
- de patiënt (bvb. met een huidziekte) liever niet zijn hinder of pijn
verlengd ziet worden door de vooropgestelde polyvalente of pluridisciplinaire
tussenkomsten?
- de patiënt met de ziekte van Ménière niet regelmatig zijn
neus-keel-oorarts nodig zal hebben?
- huisartsen niet met hun kinderen naar de pediater zullen gaan ?
-de vrouw haar vast vertrouwen in haar gynecolo(o)g(e) gaat inruilen
voor uw polyvalente eerstelijnsequipe?
enz...
Evenzeer als de huisarts benadert de geneesheer-specialist de patiënt in zijn globale
context, met bovendien zijn specifieke bevoegdheid en vakkennis op het welbepaalde medisch
deelgebied waartoe de klacht behoort. In tegenstelling tot wat U beweert, beweegt de
geneesheer-specialist zich terecht in een opvang- en zorgcontinuum binnen het ambulante
activiteitsveld van de eerste lijn, met wederzijdse linken naar de andere professionnals
zoals de huisarts, verpleegkundigen, paramedici enz...enerzijds, en naar het tweede en
derde echelon anderzijds. Zijn tussenkomst is afgestemd op de meer specifieke vraag van de
patiënt.
Moet dit verhinderd worden? Is het democratisch een bepaalde keuze of voorkeur op het
gebied van het zorgpatroon op te dringen aan de zieke burger?
Daarbij aansluitend is de bewering dat de door de beleidsnota voorgestelde eerstelijns
voorzieningen de " medicalisering " zou voorkomen helemaal uit de lucht
gegrepen. Een toenemend aandeel van de geneesmiddelen-consumptie (82%) wordt gegenereerd
door de huisartsen, niet door de specialisten. Tijdens een door het RIZIV georganiseerde
consensus-vergadering (14.03.2000) over het gebruik van de anti-depressiva, kwamen
onthutsende vaststellingen aan het licht, die geenszins doen vermoeden dat in de
vooropgestelde eerste lijn een adequater en meer kostenbesparend voorschrijfgedrag kan
verwacht worden. Ook niet dat de patiënt er beter bij zal behandeld worden.
Bovendien moet opgemerkt worden dat " medicalisering " net het gevolg is van de
groeiende maatschappelijke vraag naar informatie over de gezondheidstoestand, welke
precies aanleiding geeft tot andere wettelijke initiatieven zoals het " recht op
informatie " en recht op een " informed consent ".
De vooropgestelde beleidsopties zijn diametraal tegenstrijdig met de huidige tijdgeest en
de juridische denkwereld die zich op het vlak van het medisch en zorgverlenend handelen
ontwikkelt. Als men uw beleidsnota naast het wetsvoorstel over de " rechten van de
patiënt " legt, slaat elk redelijk lezer gewoonweg tilt.
Naargelang het specialisme varieert het percentage van spontane raadpleging van een
specialist. Volgens het " Rapport Peers " bedraagt dit gemiddeld 70% van diens
patiënteel.
U zult dus begrijpen dat de aangekondigde beleidsvoornemens zeer verregaande gevolgen
zullen hebben: de volledige afvoering van de extramurale specialistische zorg, de
definitieve uitschakeling van de rechtstreekse toegang tot specialistische geneeskunde. U
zult tevens begrijpen dat dit toekomstperspectief ons ertoe zal dwingen een aantal
bewarende maatregelen te treffen. Eerst en vooral zullen wij vanuit democratisch oogpunt
het dagelijks patiënteel van de ambulante specialistische praktijk uitvoerig voorlichten
betreffende de voorgenomen maatregelen, meer bepaald wat betreft de aantasting van hun
zelfbeschikkingsrecht. Anderzijds zullen wij de professionele gezondheidswerkers van de
ambulante specialistische sector de nodige juridische instrumenten aanreiken om hun
rechten te verdedigen, meer bepaald wat betreft de schade en broodroof (70%) berokkend
door deze discriminerende beleidskeuzen.
Alhoewel men er bij de besprekingen over de wet betreffende de niet conventionele
praktijken, was van uitgegaan dat de tussenkomst van dezen slechts aanvaardbaar kon zijn
voor patiënten die bij de zgn.klassieke geneeskundige behandeling geen soelaas kunnen
vinden, moeten wij met onthutsing vaststellen dat de beleidsnota de beoefenaars van de
niet-conventionele praktijken meteen " hun plaats in het zorgaanbod van de eerste
Iijn " verleent. De specialist niet. Men kan zich al inbeelden wat de gevolgen zouden
zijn van een gedurende een jaar niet-conventioneel " behandelde " patiënt met
een rectumcarcinoom.
Het zou de moeite lonen dergelijke " wetenschappelijk " ondersteunde
beleidsoptie kenbaar te maken aan alle academische middens.
Onafgezien van het feit dat wij de auteurs van de beleidsnota wensen te waarschuwen voor
de risico's van deze blijkbaar voor hen gevestigde overtuiging, stellen wij eveneens vast
dat het holistisch aspect van deze praktijken geen probleem blijkt te vormen, alhoewel
bepaalde van deze beroepen op zeer specifieke deelgebieden gericht zijn (bvb. osteopathie,
chiropraxie).
Samengevat:
1 . De beleidsnota stelt de patiënt helemaal niet centraal, maar wel de
verzorgingsstructuren. Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt,wat de toegang tot de
zorgverleners betreft, wordt volledig genegeerd en a priori als irrelevant beschouwd
(dogma nr 1). De verzorgingsstructuren beslissen over de patiënt.
2. De beleidsnota verzwakt de positie van de huisarts en van de medische
opvang in het algemeen, door deze ondergeschikt te maken aan een structuur van medische
hulpkrachten en zelfs van alternatieve genezers, als " aanmeldingsverantwoordelijken
". Niets is nochtans irrelevanter dan systematisch de interpretatie van
ziekteklachten aan niet-medici over te laten, of dan eerstelijns-behandelingen te laten
instellen door beoefenaars behorend tot de niet-rationele of
irrationele zorgsfeer. (dogma nr 2)
3. De beleidsnota is bovendien strijdig met het regeerakkoord (dat
zorgverstrekking voorziet op het meest geschikte niveau), door elke vorm van ambulante
specialistische zorg uit te sluiten van de " eerste lijn ". De eerste lijn
vertrekt dus met een aanzienlijk deficit aan " speciale competentie ". Deze
wordt immers niet ais relevant geacht in eerste lijn; niet-rationele zorgopstelling
daarentegen wel. (dogma nr 3)
4. De patiënt verliest zijn recht om zo vlug mogelijk de gepaste zorg
voor zijn aandoening te krijgen. Nochtans - net zoals elke arts benadert de
geneesheer-specialist de patiënt in zijn geheel (holistische benadering), met bovendien
zijn specifieke bevoegdheid en vakkennis op het welbepaald medisch deelgebied waartoe de
klacht behoort. De beleidsnota miskent de rationeel medisch-wetenschappelijke opstelling
van de specialistische bekwaamheid. (dogma nr 4)
5. Door het totaal onterecht miskennen van de rol van de ambulante
specialistische geneeskunde, vervalt het beleidsconcept in een ultra-hospitalocentrische
opstelling, waarin het team van " aanmeldingsverantwoordelijken " als enig
alternatief hebben de patiënt meteen over te hevelen naar het ziekenhuis. (dogma nr 5)
6. " Medicalisering ", d.w.z. de patiënten inzicht verschaffen in de
geneeskunde, wordt door de nota als ongepast afgewezen. Wil men de patiënten onwetend
laten omtrent hun kansen op medisch-specialistische behandelingen in de gezondheidszorg?
Deze opvatting is totaal onverenigbaar met het recht van de patiënt op informatie zoals
gedefinieerd in actuele wetsontwerpen.(dogma nr 6)
7. Tegenover de bewering van de WVVH, dat 80% van de klachten bij de
huisarts door hem kunnen opgelost worden zonder bijkomende middelen, staat dat 70% van de
specialistische patiëntencontacten zonder verwijzing door een huisarts geschieden. Dit
bewijst enerzijds dat de mensen bij hun toegang tot de gezondheidszorg hun gezond verstand
gebruiken, en anderzijds dat het verkeerd zou zijn een harde (artificiële) scheidingslijn
of drempel tussen beide in te bouwen en specialistische zorg uit de eerste lijn te weren.
(de drempel zelf is dogma nr 7).
8. Volgens de beleidsnota bestaat integratie van de verschillende
zorgtypes (curatieve, preventieve, gezondheidspromotie) uitsluitend in het vooropgestelde
eerstelijns-concept (dogma nr 8). Ook in de specialistische geneeskunde wordt, naast de
curatieve zorg, een fundamentele rol gespeeld op het vlak van de preventie en
gezondheidspromotie. De beleidsoptie mist bijgevolg, op het vlak van de zgn. integratie,
volledig haar doel door de specialistische zorgverlening eruit af te stoten.
Deze beleidsnota heeft hoofdzakelijk dogmatische uitgangspunten, houdt niet het minst
rekening met de fundamentele rechten van de patiënt, stemt niet overeen met het
regeerakkoord en kan niet anders dan de volksgezondheid zware schade berokkenen.
Aanvaardt, Mevrouw de Minister, onze beleefde groeten,
Met ware hoogachting,
Prof. Dr J. GRUWEZ
wd. Voorzitter
Vorige Inhoud
Volgende
|
