IV. Ander RIZIV-nieuws

IV.3. Nomenclatuurinterpretaties

Zoals elk jaar heeft ook in 1998 de nomenclatuur aanleiding gegeven tot inspecties door de Dienst voor Geneeskundige Controle (DGC) van het RIZIV. Zoals gebruikelijk nemen we opnieuw enkele belangrijke nomenclatuur-perikelen op in ons jaarverslag :

-art 17bis §2 (echografie): " Per dag en per patiënt mag door de geneesheren van hetzelfde specialisme slechts één enkele van de verstrekkingen nrs...in rekening gebracht worden. "

De DGC interpreteerde deze toepassingsregel als een cumulverbod (door éénzelfde geneesheer) en herhalingsverbod ( door andere geneesheren van dezelfde specialiteit), en dit op grond van een advies van het College van Geneesheren-Directeurs (CGD). Bij een procedure ingesteld tegen een cardioloog, gaf uiteindelijk de Beroepskamer toe dat deze interpretatie onjuist was.

Verschillende echografieprestaties die onderling cumuleerbaar zijn kunnen bijgevolg wel op dezelfde dag voor dezelfde patiënt aangerekend worden. De herhaling door een of meer andere geneesheren van dezelfde specialiteit is onmogelijk. Wel is herhaling mogelijk bij de gevallen voorzien in het 2e lid van §2 (" De verstrekkingen nrs. 460320/342/644/401/423/445 en 460 mogen evenwel meermaals in de loop van eenzelfde dag worden aangerekend voor een ziekenhuispatiënt van wie de bloedsomloop zo verslechterd is dat er een onmiddellijk vitaal probleem rijst ")

Collegae die zouden geconfronteerd zijn met een interpretatieprobleem omtrent art 17bis §2, kunnen zich in verbinding stellen met het Technisch bureau van het VBS.

-art 14,h) §1 en art 15 §2 : het codenr. 248415 - 248426 (aanleggen van een hydrofiele sclero-corneale verbandlens...)

In ons vorig jaarverslag hebben wij de aandacht gevestigd op het advies van de Technisch Geneeskundige Raad, volgens hetwelk deze niet-heelkundige verstrekking niet onder de toepassingsregel van art 15 §2 (ingrepen vanaf K120 of N200 in ziekenhuis) valt.

Hoe onzinnig het ook moge blijken, toch blijft een ziekenfonds sommige oftalmologen aanschrijven om de verjaringstermijn voor een hypothetische terugvordering te stuiten.

-art 15 §2: " Behoudens in geval van overmacht moeten de ingrepen met een waarde gelijk aan of groter dan K120 of N200 of I200 worden verricht in een verpleeginrichting welke door de bevoegde overheid is erkend en ten minste een dienst C of D omvat ".

De nieuwe formulering van de toepassingsregel geeft een duidelijkere bepaling van de respectievelijke verantwoordelijkheid van de geneesheer en van het ziekenhuis, wanneer de verstrekking gepaard gaat met een dagziekenhuis-forfait. De vroegere tekst gaf aanleiding tot betwistingen omtrent het honorarium (en zelfs het hierbij aansluitend aangerekende ziekenhuisforfait) in geval de verstrekking werd verricht in lokalen die niet formeel onder het erkende(?) dagziekenhuis ressorteerden. De DGC moest tenslotte toegeven dat dit laatste behoorde tot de verantwoordelijkheid van de beheerder die de lokalen ter beschikking stelde en het ziekenhuisforfait aanrekende.

De nieuwe formulering maakt de ingreep aanrekenbaar als hij intra muros verricht wordt, nl. binnen een erkend ziekenhuis, zonder enige andere voorwaarde. Dit laatste is nu blijkbaar zelf verantwoordelijk voor de naleving van de terugbetalingsvoorwaarden van het ziekenhuisforfait. Dit is logisch vermits deze voorwaarden bepaald worden in een conventie die (uitsluitend) de verhoudingen bepaalt tussen de verzorgingstellingen, de ziekenfondsen en de rechthebbenden van de ziekteverzekering.