|
Nr 8 - November 1999
Vorige  Inhoud  Volgende
ART 50BIS EN DE AMBULANTE PATIENT: SUPPLEMENTEN IN HET DAGZIEKENHUIS ZIJN
LEGAAL !
3. Magneetbandfacturatie
In tegenstelling tot de bijzonder verwarde (en uitgedoofde, cfr supra) bepalingen
betreffende de verplichte derde betalersregeling, maakt de verordening (KB 24.12.1963 ,art
9ter §12) betreffende de verplichte facturatie op magnetische drager een (wel blijvend)
duidelijk onderscheid tussen twee soorten rechthebbenden: diegene die in een
verplegingsinrichting is opgenomen, en.. " de rechthebbende tijdens
een verblijf in de verplegingsinrichting dat aanleiding geeft tot de betaling van een van
de bedragen die bedoeld zijn in art 4, §§3 tot 7, van de nationale overeenkomst tussen
de verplegingsinrichtingen en de verzekeringsinstellingen ".
De tekst zegt bijgevolg zeer duidelijk dat de DZ- patiënt ook hier niet als " in een
verplegingsinrichting opgenomen rechthebbende " wordt beschouwd .
Dezelfde termen en hetzelfde onderscheid worden gemaakt in de meer recente bepalingen van
art 9 septies-quinquies van het KB van 24.12.1963, dat betrekking heeft op de toepassing
van de SIS-kaart..
4. Het geheel van de verstrekkingen ...met of zonder kamer
Art 50bis van de ZIV-wet formuleert de bepalingen betreffende de maximum-tarieven bij
twee-persoonskamers als volgt: " patiënten die in een twee of meer-persoonskamer
zijn opgenomen, die een twee- of meerpersoonskamer hebben aangevraagd of die om medische
redenen in een eenpersoonskamer zijn opgenomen ".
We herhalen dat de conventie tussen de ziekenhuizen en de mutualiteiten hier moeilijk als
rechtsbron voor nadere definitie kan aangehaald worden. Bovendien werd art 50bis getroffen
in het kader van het akkoordenstelsel tussen artsen en ziekenfondsen. Het verwijst er ook
uitvoerig naar. Het loont dus de moeite de weinig klassieke terminologie van de
§§4,5,5bis van art 4 ( en het zonderling genoeg nooit geciteerde art 4bis), van de
ziekenhuisconventie te analyseren.
De DZ-paragrafen 4,5 en 5bis van de conventie tussen ziekenhuizen en ziekenfondsen
voorzien geen enkele vereiste betreffende het gebruik van een kamer. Ze sluiten weliswaar
het gebruik van een kamer, zelfs een eenpersoonskamer, niet uit. Deze paragrafen hebben
(of kunnen) uitsluitend betrekking (hebben) op " het gebruik maken van een
operatiekamer ", " een spoedgevallendienst ", " een ziekenhuisbed
", " of behandeling in de dagziekenhuisfunctie ", enz... Voorts bevatten de
§§3,4 ,5,5bis definities van een reeks situaties, verstrekkingen, toestanden,...
.
De bestemming is dus totaal verschillend van de definitie voorzien in art 34,6° (opneming
in een ziekenhuis of in een ziekenhuisdienst...,ter observatie en behandeling) of de
opname zoals bedoeld in art 50bis.
NB: zelfs het KB van 25.11.97 over de normen van het chirurgisch dagziekenhuis, bepaalt
deze functie als " het geheel van de heelkundige verstrekkingen
bedoeld in art 4,§§4, 5 en 5bis van de ziekenhuisconventie " ( van 1.1.93, die
inmiddels ook niet meer bestaat). Alleen het art 68, 1e lid, een deel van art 71 en de art
72 tot en met 76 van de ziekenhuiswet zijn hierop van toepassing. Geneeskundige
verstrekkingen zijn immers (art 95 van de ziekenhuiswet) uitgesloten van het
ziekenhuisbudget.
Meldenswaardig is het bijna picareske avontuur van art 4bis van de ziekenhuisconventie
waarin de supplementen die het ziekenhuis wél mag aanrekenen in geval van ..."
tweepersoonskamer " en " eenpersoonskamer " op dagziekenhuis worden
bepaald. De terminologie luidt als volgt: " Als de rechthebbende, behandeld wegens
één van de situaties bedoeld in art 4 §§4,5 en 5bis, geëist heeft in
een tweepersoonskamer te worden verpleegd... " (idem voor de
éénpersoonskamer). De Franstalige versie vertaalt " verpleegd " dan weer de
met term " hospitalisé ". Op die manier kan men morgen de "
thuishospitalisatie " toevertrouwen aan de ziekenhuizen. Zelfs de auteurs van de
ziekenhuisconventie kan men dergelijke dichterlijke vrijheid vergeven. Art 4bis wordt in
geen enkele reglementaire verwijzing naar de conventie tussen ziekenhuizen en
mutualiteiten m.b.t. dagziekenhuis vermeld.
Dat doet ook niets terzake. Zoals reeds gesteld vormt de conventie tussen ziekenhuizen en
ziekenfondsen geen juridische basis voor de toepassing en interpretatie van art 50bis. Dit
laatste handelt over de akkoorden als bedoeld in artikel 50 en de daarbij horende
tarievenregelingen, m.a.w. tussen artsen en ziekenfondsen.
5. Zelfstandigen en kloostergemeenschappen
De ZIV-wet definieert de patiënt bij verblijf of behandeling in DZ in geen geval als een
gehospitaliseerde patiënt.
De recente aanpassing van art 34 van de ZIV-wet (art. 104 wet van 25 januari 1999,
dezelfde wet als deze die art 50bis invoerde) betreffende de verzekeringsdekking van
zelfstandigen en leden van kloostergemeenschappen is belangrijk in dit verband. Voor de
éérste maal in de ZIV-geschiedenis wordt melding gemaakt van
" verblijf in het ziekenhuis dat aanleiding geeft tot de betaling van één van de
bedragen die zijn bedoeld in art 4, §§3 tot 7 van de nationale overeenkomst tussen de
verpleeginrichtingen en de verzekeringsinstellingen ".
Onze parlementariërs hebben misschien niet beseft dat ze via dit wetsartikel hun
democratische bevoegdheid tot het bepalen van de verzekeringsrechten van bepaalde
categorieën van burgers toevertrouwden aan de partijen van de ziekenhuisconventie.
Het gevolg is dat zelfstandigen en leden van de kloostergemeenschappen worden uitgesloten
van de ZIV-vergoeding voor de geneesmiddelen. In DZ zijn ze immers ambulant, zelfs bij
ingrepen van art 14 van de nomenclatuur, die wél onder de zgn. " grote risico's
" vallen. Een te verwachten neveneffect is dat dit de minimaal 24uur durende opname
van zelfstandigen ongetwijfeld zal bevorderen.
6. De patiënt is ambulant, vóór, tijdens en na DZ-verblijf
Art 37 §5 van de ZIV-wet voorziet dat bij KB het remgeld voor in het ziekenhuis opgenomen
rechthebbenden m.b.t. tot geneeskundige verstrekkingen op forfaitaire wijze kan worden
bepaald, nl. een forfaitair aandeel per opneming, ongeacht of deze verstrekkingen worden
uitgevoerd. Voor ambulante patiënten daarentegen worden er uitsluitend remgelden berekend
op de verrichte verstrekkingen.
Het is zeer belangrijk vast te stellen dat de uitgewerkte regeling van het forfaitaire
remgeld geen toepassing vindt op de patiënten die verblijven in een van de gevallen
voorzien bij art 4, §§3 tot 7 van de ziekenhuisconventie. Deze terecht als ambulant
beschouwde patiënten betalen bijgevolg alleen de respectievelijke remgelden verbonden aan
de verschillende individuele verstrekkingen die verricht worden, en die met hun
respectievelijke ambulante codenummers moeten worden aangerekend.
7. De verklaring van opneming
Art 9, §1. van de RIZIV-verordening (KB van 24.12.1963) zegt dat de patiënt
slechts mag opgenomen worden wanneer het niet mogelijk is op ambulante wijze een
diagnose te stellen, een therapie toe te passen of een besmettelijke zieke daadwerkelijk
af te zonderen.
De interpretatie van Dhr LENSSENS in het Parlementair debat doet deze bepaling geweld aan.
In het licht van art.73 van de ZIV-wet, kan dit art 9 §1 zowel voor de geneesheren, als
voor de " andere zorgverleners " (zoals bvb. ziekenhuizen), alleen
geïnterpreteerd worden in een restrictieve zin, nl. dat de zorgverlener zich ervan moet
onthouden onnodig dure of overbodige verstrekkingen ten laste van ZIV uit te voeren of te
laten uitvoeren. Voor verstrekkingen die ambulant kunnen uitgevoerd worden, mag de
patiënt met andere woorden niet worden opgenomen.
Een niet onbelangrijk reglementair element is de zgn. " verklaring van opneming
". Deze moet opgemaakt worden door de beoefenaar van de geneeskunst, werkzaam of
toegelaten in het ziekenhuis, en wordt door het ziekenhuis bij het administratief dossier
van de zieke gevoegd. Deze " kennisgeving van ziekenhuisverpleging " moet
vervolgens aanleiding geven tot de betalingsverbintenis, binnen de drie dagen na
ontvangst, vanwege de verzekeringsinstelling.
De reglementering voorziet echter uitdrukkelijk dat deze kennisgeving niet wordt ingediend
bij patiënten behandeld in DZ.. De codering van de ziekenhuisdiensten waarop de opname
kan betrekking hebben, wordt ten andere in extenso vermeld
op de keerzijde van het formulier 47a en 47b (" Kennisgeving van ziekenhuisverpleging
en betalingsverbintenis ").
8. Coördinatiehonorarium
In de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen is slechts één specifieke prestatie
voorzien die rechtstreeks gerelateerd is met het DZ, met name het coördinatiehonorarium
met codenummer 599480. De toepassingsregel terzake luidt: " De prestatie 599480 mag
slechts aangerekend ter gelegenheid van de ambulante uitvoering van een van de
verstrekkingen nrs 247531,..., specifiek voorzien in art.4, §5bis van de Nationale
overeenkomst tussen de verpleeginrichtingen en de verzekeringsinstellingen ".
We stippen nogmaals aan dat de nomenclatuur de uitsluitende bevoegdheid is van de
Commissie artsen-ziekenfondsen.
Het is belangrijk op te merken dat:
-uitdrukkelijk wordt gesteld dat de verstrekkingen waarvoor het coördinatie-honorarium
wordt aangerekend ambulant worden uitgevoerd.
-de prestatie 599480 de enige medische prestatie is waarvoor wordt verwezen naar de
ziekenhuisconventie, en wel uitsluitend m.b.t. de lijst van de ambulant verrichte
verstrekkingen.
-artikel 4,§5bis van de (overeenstemmende) ziekenhuisconventie zelf luidt als volgt:
" Ten titel van experiment en met de bedoeling de ambulante
uitvoering in de dagziekenhuisfunctie te stimuleren, is bij de volgende
verstrekkingen een bedrag verschuldigd, dat bepaald wordt op een veelvoud van het gewogen
gemiddelde van het deel B2 ..., die bedoelde verstrekkingen daadwerkelijk ambulant
hebben verricht ... ".
Besluit
Met de acht hierboven uitgewerkte middelen weze op voldoende wijze aangetoond dat de
denkbeeldige niet-klassiek opgenomen patiënt van ex-senator, maar nog steeds
ondervoorzitter van de Algemene Vergadering van de CM, Dhr Jan Lenssens, in zijn
juridische werkelijkheid wel degelijk ambulant is. Wat de Heer Lenssens in het
parlementair debat bij de totstandkoming van artikel 50bis ook moge hebben beweerd, met
bovenstaande opsomming van vaststellingen hebben wij o.i. ontegensprekelijk aangetoond dat
de patiënt verzorgd in het dagziekenhuis buiten de toepassing valt van de §§1 en 2 van
art 50bis.van de gecoördineerde ZIV wet van 14 juli 1994.
Met andere woorden, conform de wet en met respect van de regels van de medische
deontologie, kunnen en mogen er zonodig wel degelijk supplementen worden aangerekend.
Dr M. MOENS
Secretaris-Generaal
J. VAN DEN NIEUWENHOF
Administratief Directeur
Vorige Inhoud Volgende |
